Debido a la continuada inversión/interés de la industria y los esfuerzos de los investigadores clínicos, pacientes y activistas interesados, la efectividad general de la terapia antiviral continua mejorando constantemente. Ahora podemos estar en la cumbre de la marca de agua más alta del tiempo de la terapia antiviral (ART) con la aprobación anticipada de más drogas nuevas del VIH activas en contra de nuevos blancos (i.e., inhibidores de integrasa, inhibidores de maduración y antagonistas CCR5) o viejos blancos que volveremos a ver nuevamente.

Lo que usualmente envolvía dosis frecuentes con restricciones alimenticias y numerosos efectos secundarios, ha evolucionado a regimenes de una o dos veces al día con una reducción constante en efectos secundarios. La Guía de VIH actual del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS) (versión de octubre 2006—vea la página 46) recomienda efavirenz o uno de tres inhibidores de proteasa (IPs) elevados como bases de regimenes para tratamientos de primera línea en conjunto con dos nucleócidos inhibidores de transcriptasa reversa (NRTIs), con AZT y 3TC compartiendo el primer puesto con tenofovir y emtricitabine.

Para los regimenes de efavirenz como base el régimen actual más simple es Atripla (con una píldora diaria), mientras para los regimenes de IP elevados el régimen actual más simple envuelve tres píldoras una vez al día (atazanavir elevado + Truvada o Epzicom). Para el paciente asintomático, DHHS recomienda que el límite de CD4 para comenzar ART sea menor de 350 células/mm3.

La filosofía de mi propia práctica (trabajo en un hospital público del condado con una población de pacientes indigentes y con una proporción alta de abuso de substancias y de problemas de salud mental) difiere fundamentalmente de la guía de DHHS. Generalmente comenzó ART con un régimen basado en IPs elevados, frecuentemente con tres NRTIs (frecuentemente AZT + 3TC + tenofovir) que tienen una barrera muy alta a resistencia contra las drogas. Este régimen de inducción intenta suprimir la replicación del VIH sin el desarrollo de ninguna resistencia. Yo le digo al paciente que estamos tomando los primeros pasos en un maratón que esperanzadamente durará una vida normal y que yo no quisiera arruinar temprano.

Los regimenes populares a base de efavirenz son más fáciles de tomar por los pacientes, pero si existen problemas de adherencia, la resistencia a dos clases de drogas puede evolucionar rápidamente. Una vez el paciente alcanza la supresión viral, entonces yo individualizo el régimen basado en un número mayor de factores (género, interés en tener hijos, estado del hígado, estado metabólico, cuan bien el paciente ha tolerado los componentes de los regimenes que ya ha usado, etc.).

Al transcurrir de un año de tratamiento yo he hecho de tres a cuatro cambios de drogas (todos en la ausencia de cualquier fracaso virológico), finalmente alcanzando el régimen que nos satisface a ambos el paciente y a mi. Frecuentemente, el régimen de mantenimiento de NRTI no contiene el análogo thymidine (AZT o d4T) para evitar el desarrollo de lipoatrofia.

Yo utilizo la experiencia de encontrar el mejor régimen individualizado como herramienta para enfatizarle al paciente la importancia de alto nivel de adherencia, o tener el potencial de terminar con un régimen más complicado del que comenzaron, que muchas veces tiene muchos más efectos secundarios desagradables que su régimen de mantenimiento.

La experiencia general de encontrar su mejor régimen de mantenimiento muchas veces resulta en una apreciación profunda de la importancia de una adherencia excelente para poder evitar regimenes más complejos en las décadas venideras. Durante los últimos cinco años no puedo recordar un solo paciente bajo mi cuidado que haya desarrollado resistencia a tres clases de ART y esté usando la estrategia de inducción/mantenimiento.

Yo utilizo las características clínicas (como el riesgo de enfermedades renales) y genéticas del paciente (como el estado de HLA-B5701) para ayudarme a seleccionar el régimen más seguro para el paciente. Yo predigo que en los próximos años las pruebas genéticas probarán ser muy útiles para evaluar el riesgo de progresión y optimizar la seguridad de los regimenes. Yo espero que resultados positivos de algunos de los estudios de pacientes ingenuos a tratamiento (como el del inhibidor de integrasa de Merck) puedan proveer prontamente opciones atractivas potencialmente reorganizando la oligarquía actual de los agentes recomendados.

El péndulo de cuando comenzar ART se está alineando nuevamente hacia la intervención temprana según los regimenes mejoran con menos preocupación sobre seguridad y el desarrollo de resistencia amplia. Nuestro concepto de lo que constituye el SIDA o las enfermedades relacionadas con supresión inmune debido al VIH está pasando por un renacimiento con datos de pacientes que sufren morbididad y mortalidad de condiciones que no son tradicionales (no definen al SIDA) cuando sus cuentas de CD4 son menores de 500 células/mm3 (como el cáncer o las enfermedades del hígado, riñón y corazón). Mi impresión es que la meta inmunológica ideal de ART sea alcanzar una cuenta de CD4 mayor de 500 células/mm3; y que la oportunidad de alcanzar esto disminuya aún más llegar a una cuenta de CD4 menor de 500 una vez se comience ART. Entonces, yo espero que el límite para comenzar ART clínicamente sea tener una cuenta de 500 o menos células/mm3.

Los mayores problemas en nuestra sociedad relacionados al tratamiento de VIH son la falta de conocimiento del estatus del VIH (personas que aun no conocen que son VIH positivas) y la falta de acceso para las personas VIH positivas a equipos de especialistas en el cuidado de VIH y con recursos adecuados (incluyendo la provisión de medicamentos ART y fondos para compensar adecuadamente a los empleados de las clínicas). Los esfuerzos de salud pública en reducir la proporción de nuevas infecciones de VIH en los Estados Unidos generalmente han sido un fracaso, lo que es una razón para las nuevas recomendaciones amplias de las pruebas de VIH.

Para mí la intervención más importante y utilizada con menos frecuencia para prevenir la infección del VIH es ART. Estudios recientes han sugerido que el uso efectivo de ART en parejas discordantes o en mujeres embarazadas VIH-positivas puede ser 98-99% efectiva en prevenir transmitirle la infección de VIH a sus bebés. Si todas las personas VIH-positivas en una sociedad pueden identificarse y colocarse efectivamente en ART, podremos detener rápidamente la epidemia de VIH/SIDA y comprender rápidamente el retorno de la inversión por adelantado según se adviertan nuevas infecciones y futuros costos (que pueden promediar $1,000,000 por vida por paciente).

El mayor reto de estos conceptos evolventes es cómo expandir los recursos y servicios para el cuidado apropiado del aumento en el número de nuevos pacientes VIH-positivos identificados (debido a más pruebas) que puedan comenzar ART más agresivamente por ambas razones clínicas y de salud pública. Este cambio en la filosofía de tratamiento requerirá más recursos de antemano, resultando en mejores resultados clínicos y grandes ahorros mediante la advertencia de enfermedades y nuevas infecciones. La carga actual de casos de VIH está adelgazando los recursos aun antes de un aumento en la identificación de nuevos casos por pruebas expandidas o por límites de tratamiento más agresivos. Estoy preocupado de que aunque tengamos las herramientas para cambiar dramáticamente la corriente contra el VIH/SIDA, como sociedad nos falta la voluntad y la visión de traducir lo que hemos aprendido en acción.

Keith Henry, MD, es el director del Programa de VIH en el Centro Médico del Condado de Hennepin, Departamento de Salud St. Paul Ramsey, y es Profesor de Medicina en la Universidad de Minnesota, Minneapolis.