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Las guías de tratamiento continúan
cambiando—¿no es esto algo positivo? Nuevas investigaciones,
nuevas recomendaciones.
En julio la Sociedad Internacional
del SIDA-Estados Unidos (IAS-USA, siglas en inglés) cambió
su recomendación de que la terapia antiviral podía comenzarse
a menos de 350 células CD4. Ellos dicen ahora que a 200 células,
a pesar de lo que indican las guías de la sociedad, “Se sabe
que la terapia no debe posponerse hasta que el contaje de
CD4+ disminuya hasta 200 células/microlitro, debido al aumento
en el riego de muerte si la terapia se comienza tan tarde”.
Para todos los doctores de
VIH, como lo es para este panel de expertos, la preocupación
real es la imperfección de los medicamentos. Si no existe
toxicidad o resistencia a drogas, colocar a las personas en
tratamiento sería muy fácil.
Pero no existe un “coctel
para el VIH”. Solamente existe quimoterapia para el VIH. De
hecho, un contaje aun más bajo de células-T se ha esperado
de diferentes guías para el VIH en los Estados Unidos y Europa,
gracias en parte a los efectos onerosos de muchos de los regimenes
de drogas, mientras los expertos debaten sus beneficios.
Aunque ellos están bajando
a 200 células-T, una lectura de las guías demuestra que el
panel nunca es anti-terapia. El panel tampoco sugiere que
se prefiere demorar la terapia para el VIH. Al contrario,
las guías repasan una y otra vez los ‘pros y cons’ de la terapia,
incluyendo cuándo comenzar.
¿Cuáles son algunas
de estas consideraciones?
• Desde la última vez
que se revisaron las guías en enero del 2000, se han conducido
dos estudios generacionales que han indicado la gran importancia
del contaje de CD4 para considerar cuándo debe comenzarse
la terapia, demonstrando “un aumento en la mortalidad cuando
se comienza la terapia antiretroviral en pacientes con contajes
de células CD4 menores de 200 comparada con una iniciación
a niveles más elevados”.
• Sin embargo, los
estudios generacionales—que se basan en datos de observación
con un periódo de seguimiento corto en lugar de los ensayos
clínicos controlados—no son las mejores fuentes de información
médica.
• A pesar de esto,
“son los mejores datos disponibles”. Además, “existe una consistencia
general en la mayoría de los estudios, y es cuestionable si
un estudio para investigar la situación sobre cuándo comenzar
terapia sería posible algún día”.
• “Aun no está claro
el nivel de células CD4 mayor de 200 para comenzar terapia.
Algunas enfermedades serias, especialmente la tuberculosis
activa y la pneumonia bacterial, pueden ocurrir cuando el
contaje de células CD4 es mayor de 200.
• Además, el síndrome
de reconstitución inmune y sus enfermedades asociadas pueden
observarse en algunos pacientes que comienzan la terapia antiretroviral
en contajes bajos de células CD4”.
Crítica
Las guías se publicaron en
la décima edición de la Revista de la Sociedad Médica Americana
(JAMA, siglas en inglés), durante la XIV Conferencia Internacional
sobre SIDA en Barcelona. Algunos doctores se opusieron a la
idea de esperar hasta que sus pacientes se “deterioraran”
hasta el punto de 200 células-T. Un especialista e investigadora
del VIH también preguntó si se abrió la puerta para que las
compañías de seguros médicos niege terapia a personas con
más de 200 células-T. Pero otros estuvieron de acuerdo con
la idea de escoger esperar si eso es lo deseable.
El Dr. Joseph Gathe, de la
Clínica Montrose y la Red de Investigación Clínica de Houston,
no se emocionó. “Las personas escuchan lo que quieren oír”,
dijo. “Si les dices que no necesitan medicamentos, ellos escuchan
que están bien. Entonces, se alejan del cuidado médico y cuando
regresan ya están al nivel de 200 células-T o tienen infecciones
oportunistas”.
Estas personas no entienden
el mensaje de que tienen que monitorearse con regularidad,
o que las medidas del contaje de células-T y carga viral no
son las únicas consideraciones para recibir terapia. Él dijo
que tuvo pacientes a quienes se le negaron los medicamentos
para el VIH que él les prescribió luego de que empleados de
salud pública les dijeron que no “necesitaban” estar en antivirales
basado en sus contajes de células-T, según las guías de tratamiento.
Gathe también indicó que
no se menciona a la hepatitis C, una co-infección común entre
las personas con VIH. Se conoce que el tratamiento del VIH
ayuda a mantener restrinjida a la enfermedad de la hepatitis
C. “No se menciona la hepatitis C en ninguna de las guías”,
dijo. (También existen guías del Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los Estados Unidos y de la Unión Europea.)
Otros puntos resalecientes
• “La carga viral aun
es una marca importante de la respuesta a la terapia antiretroviral”.
• “Nuevas fórmulas
de drogas y la disponibilidad/aprobación de nuevas drogas
ha resultado en regimenes efectivos y más convenientes (e.g.,
regimenes de una sola dosis diaria, pastillas más pequeñas,
estrategias de “aumentar” los inhibidores de proteasa.)”
• “Los virus resistentes
a un número más alto de drogas presentan retos… Varias drogas
que salieron al mercado recientemente son activas en contra
de estos virus”.
Para las personas que ya
han experimentado terapias cuando tuvieron más de 200 células-T,
que tienen una supresión durable de la carga viral sin efectos
secundarios adversos, “no está claro si es seguro descontinuar
sus terapias”. Para las mujeres, no existen diferencias comparadas
los hombres en términos del contaje de células-T y los riesgos
de infecciones, asi que no existe una recomendación separada
para ellas. Visite www.iasusa.org
para obtener el documento completo (solamente en inglés y
francés).
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