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Noticias breves de tratamiento
del XIV Conferencia Internacional sobre SIDA en Barcelona,
España, julio de 2002
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Opinión de expertos de Barcelona
editado por Enid Vázquez
Para los individuos experimentados
El Dr. Julio Montaner del
Centro de la Excelencia en VIH/SIDA B.C. en el Hospital San
Pablo en Vancouver, dió una charla sobre “nuevos retos y perspectivas”
en relación al tratamiento de personas con VIH que ya han
estado bajo tratamiento. Su enfoque fue en tres temas: el
fracaso del tratamiento, el cociente inhibidor (CI) y el monitoreo
de las drogas terapéuticas y las nuevas drogas en el horizonte.
Él dijo que su clínica
no favorece la idea de mantener a personas en régimenes parcialmente
supresivos, donde la carga viral está a niveles detectables.
Algunos investigadores han encontrado que tal terapia aun
les provee beneficios de salud a las personas con VIH. Montaner
prefiere cambiar las personas a un nuevo regimen para tratar
de alcanzar una carga viral indetectable. El dijo que las
personas pueden regresar a su terapia previa si la nueva no
les funciona. Un problema de mantenerse en un regimen parcialmente
supresivo es que la resistencia a drogas se acumula y puede
interrumpir el acceso a nuevas drogas más tarde en el camino.
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Sin embargo, en un análisis
conducido por esta clínica, aun los pacientes experimentados
en un regimen parcialmente supresivo tuvieron una supervivencia
similar a aquellas personas nuevas a tratamiento (llamadas
“ingenuas”).
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Estas personas generalmente
responden mejor a la terapia (por ejemplo, pueden alcanzar
una carga viral bajo el nivel de detección).
Montaner dijo que su clínica
está confidente en la buena respuesta que las personas han
tenido con Kaletra. La droga trabaja bien para personas con
fracaso debido a uno o múltiples inhibidores de proteasa.
Él dijo que el problema son las complejas interacciones con
otros medicamentos. Sin embargo, algunas investigaciones demuestran
beneficios con Kaletra a pesar de su negativo historial farmacokinético.
Dijo que está esperando más data.
En combinaciones de dos inhibidores
de proteasa, cuando se combinan con una mini-dosis de Norvir
(100 o 200 mg), él dijo que con Agenerase, los problemas farmacokinéticos
quizás no prevenir una respuesta beneficial. Con Crixivan
se observa la toxicidad renal.
El movimiento hacia una droga
terapéutica (TDM) y el cociente inhibidor (CI) trata de medir
el nivel de la droga en la sangre de un individuo. Esto le
añade al entendimiento de la respuesta de una persona al tratamiento.
Por ejemplo, va más allá de la pregunta de resistencia a drogas.
“Ya no vemos resistencia como una situación de blanco-o-negro”,
dijo Montaner.
En cuanto a la interacción
de Viread/Videx, Montaner dijo que el nivel elevado de Videx
en la sangre fue mayor de lo que se esperaba. Niveles elevados
en la sangre pueden aumentar el riesgo de efectos secundarios
serios. El dijo que los doctores deben disminuir el nivel
de Videx EC de 400 mg al día a 250 cuando se tome con Viread
y comida. Esa es la preferencia de su clínica, aunque aun
se necesitan ensayos clínicos. “Pero hasta que tengamos los
ensayos clínicos, tenemos que seguir adelante”.
T-20, una droga experimental
que se inyecta dos veces al día, ha demonstrado reducciones
significantes en las cargas virales de pacientes experimentados
luego de 24 semanas de añadirla a una terapia estable de VIH.
[Sin embargo, T-20 ha demonstrado este poder por años. Otros
doctores en la conferencia dijeron que la pregunta es en cuanto
a su durabilidad.]
Resultados preliminares con
tipranavir, un inhibidor de proteasa experimental de una dosis
diaria, demostró un historial muy favorable en cuanto a resistencia
a drogas en múltiples fracasos de IPs, dijo Montaner. El dijo
que tipranavir parece ser una buena opción como regimen secundario.
En general, Montaner dijo
que los doctores deben pensar cuidadosamente sobre iniciar
a sus pacientes en la terapia del VIH, deben identificar y
correjir rápidamente las razones del fracaso del tratamiento
y cambiar los regimenes fracasados con prontitud. Añadir una
nueva droga activa—una a la cual el paciente no sea resistente—no
es una medida clara de éxito como una vez se esperaba. Al
contrario, el historial completo de medicamentos del paciente
es importante como también su historial de enfermedades y
de resistencia a tratamientos.
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Resistencia: ¿Qué hemos
aprendido?
Este fue el título de una
presentación por el Dr. John Mellors, de la Universidad de
Pittsburgh. La resistencia es la habilidad del VIH de mutarse
(cambiar) para poder combatir a los medicamentos efectivamente.
A continuación se describen algunos de los comentarios del
Dr. Mellors.
“Ningún antiviral es
‘resistente a prueba’ y es muy improbable que se encuentre
uno que lo sea. La supresión incompleta [una carga viral que
aun es detectable] conlleva a resistencia y la resistencia
es muy común en los Estados Unidos”.
“La resistencia limita
las opciones de tratamiento y puede causar otras enfermedades
y hasta la muerte. Suprimir la carga viral hasta menos de
50 copias puede prevenir la resistencia. Extensa evidencia
demuestra que el uso de las pruebas de resistencia mejoran
la supresión cuando se cambia la terapia.
“La resistencia no
es inevitable. Sea cuidadoso(a) al seleccionar drogas y monitorée
la supresión cuidadosamente. En pacientes que nunca han estado
bajo terapia, mutaciones [cambios en el virus que ayudan a
combatir los medicamentos] singulares o dobles son probables
de pre-existir. Una susceptibilidad reducida 10 veces a terapia
se ha observado en [nuevas] infecciones [debido a infección
con un virus ya resistente a las drogas]. Además, el tiempo
hasta el primer fracaso de tratamiento [usualmente definido
como una carga viral detectable] se reduce en aquellos con
resistencia.
“La supresión incompleta
ocurre debido a limitaciones en la potencia de las drogas
[farmacokinéticos, como una droga interactúa con otras substancias],
adherencia incompleta—que casi siempre ocurre debido a intolerancia
(efectos secundarios)—o previa resistencia a drogas. Hasta
una evolución modesta [baja carga viral, aun detectable] puede
evolucionar en resistencia.
“En un estudio sobre
el Costo y Utilización de Servicios del VIH, 63% de las personas
luego de sus primeros dos años bajo Tratamiento Antiretroviral
Altamente Activo (HAART, por sus siglas en inglés) tuvieron
una carga viral mayor de 500 copias. Los factores de riesgo
de resistencia incluyeron tener SIDA en una etapa avanzada
o doctores sin experiencia y un contaje bajo de CD4 al comenzar
el tratamiento. Mayor acceso a tratamiento fue el riesgo mayor
de resistencia [el VIH se muta más cuando se combate con antivirales].
“El fracaso a tratamiento
que ocurre dentro de semanas o meses limita las opciones futuras.
¡El progreso debe anticiparse si existe viremia persistente
[carga viral detectable]! Evite los cambios a ciegas. Haga
pruebas de resistencia en personas con cargas virales mayores
de 1,000 copias. [Usted no puede pasar una prueba de resistencia
con menos de 1,000 copias.] Evite regimenes impotentes o aquellos
que tengan demasiadas pastillas con dosis frecuentes”.
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Vacunas
El Dr. Robert Gallo, una
de las primeras personas que separó al VIH, habló sobre la
búsqueda de una vacuna. Él dijo que encontrar las reservas
de VIH en el cuerpo (donde se esconde el VIH) identifica los
“blancos” que son importantes para el desarrollo de una vacuna.
“Identificando y atacando
a los factores extracelulares [afuera de las células] que
promueven la replicación de VIH o una débil respuesta inmune
es crucial”, dijo Gallo. Él dijo que los citokinos disregulados,
un tipo de proteína en el cuerpo, son un ejemplo de este caso.
“Nosotros tenemos que identificar y encontrar los mecanismos
de acción para cada uno de los factores supresivos del VIH
y explotar esta información”. En países pobres, una vacuna
TAT, como la que su laboratorio está observando, sería bienvenida
ya que puede inyectarse dos o tres veces al año.
Gallo criticó la idea que
la ética demanda sobre la triple terapia para el Tercer Mundo.
Al contrario, él cree que algo es mejor que nada. Las vacunas
terapéuticas pueden ayudar a controlar el progreso de la enfermedad
en las personas que viven con el VIH.
El dijo que al analizar reportes
sobre vacunas, se deben buscar las palabras “anticuerpos neutralizantes”,
no solamente “anticuerpos”. Los anticuerpos son uno de los
“blancos” de las vacunas. [Ayudan a combatir el VIH y otros
invasores en el cuerpo humano.]
Gallo dijo que el descubrimiento
del co-receptor CCR5 en 1995 fue un hallazgo importante. CCR5
ayuda al VIH a entrar al cuerpo. Las personas sin este gene,
o con uno defectuoso, tienen una mayor inmunidad a la infección
del VIH. Además tienen mayor resistencia a la enfermedad si
están infectados. “Concentrarse en CCR5 es importante actualmente.
CCR5 es dispensable, asi que es un ‘blanco’ importante [para
vacunas y medicamentos]. Las personas pueden nacer sin el
gene y ser funcionales”. En otras palabras, la toxicidad al
co-receptor CCR5 es de menor preocupación.
El descubrimiento del receptor
gp120 receptor para el VIH, que le permite atacar las células-T
CD4 al virus, fue otro hallazgo importante. En conjunto, existe
un “complejo triple” de fusión de la membrana (entrada a la
célula), infección celular del virus o infección de una célula
a otra.
Se han descubierto otros
“blancos”, gp140 y péptidos que pueden bloquear este co-receptor
del VIH. En general, Gallo dijo que una vacuna es crítica,
especialmente para combatir la toxicidad de las terapias actuales
y sobrepasar los problemas de resistencia a drogas.
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Controversias actuales
Este fue el título de una
presentación por el Dr. Michael S. Saag de la Universidad
de Alabama en Birmingham. Saag habló sobre cuándo comenzar
la terapia del VIH, con qué comenzar, cuándo y cómo cambiar
una terapia, Estratégicas Interrupciones de Tratamiento (EIT)
y los beneficios de la terapia.
Muy apropiadamente, la Revista
de la Asociación Médica Americana (JAMA, siglas en inglés)
publicó las nuevas guías de tratamiento para el VIH en la
Sociedad Internacional del SIDA-EEUU (IAS-USA, siglas en inglés),
de las cuales Saag fue un autor. [Vea las “Nuevas
guías de Tratamiento”.] Saag llamó las células CD4 “un
blanco en movimiento”.
Los limfocitos latentemente
infectados de CD4+—aquellos que aun no se han activado—descansan
hasta que sean activados un día, y entonces éstos también
pueden hacer lo mismo. Son estas células las que no mueren
en dos días como se pensó una vez, al contrario se toman seis
meses en decaer y crean el tratamiento de 60+ años estimado
para erradicar al VIH.
En la cliínica de Saag, la
mitad de los pacientes que se observaron en un reporte no
permanecieron en su primera terapia por más de dos años. Para
las personas con altos contajes de células-T, la toxicidad
fue la mayor preocupación. Para aquellos con menos células-T,
el rebote (aumento) de la carga viral fue el problema principal.
Él dijo que cuándo
y cómo cambiar depende de la definición del fracaso del tratamiento.
Generalmente, un rebote en la carga viral a niveles detectables
dentro de 16 a 24 semanas de tratamiento se considera un fracaso.
Algo debe hacerse rápidamente para prevenir el desarrollo
de la resistencia a drogas. Sin embargo, en régimenes subsecuentes,
la prevención de la reducción en células-T es más importante
que la preocupación de resistencia a drogas. Aun así, la definición
del fracaso de tratamiento necesita individualizarse, según
indica las guías IAS-USA.
Investigaciones de EIT han
demonstrado una conversión a un tipo de virus “salvaje”—que
es favorable, pero existe la preocupación de una reducción
extrema en el contaje de células CD4. Las guías indican que
se necesitan datos adicionales. Actualmente se está llevando
a cabo el estudio 506 designado para observar EIT.
En cuanto a beneficios, Saag
dijo que la pregunta es: ¿Cómo se han derivado los beneficios?
En Nueva York hubo un progreso más rápido a morir entre 1990
y 1995 de que hubo en la era de HAART (siglas en inglés) luego
de 1995. Además, los “Nuyorkinos” pudieron sobrevivir cinco
años luego de PCP (pneumocystis carinii pneumonia,
una pulmonía que anteriormente fue la mayor causa de muerte
en personas con SIDA).
Un análisis de beneficios
de costo de la clínica de Saag demostró un costo promedio
de $18,000 al año para tratar a un paciente con VIH. Sin embargo,
esta figura fue de $34,000 para personas con la enfermedad
avanzada, y $14,000 para las personas con más de 350 células-T.
“Existe un directo beneficio de costo para mantener a las
personas saludables”, dijo.
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