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En todo lugar que uno mira se
ve y escucha el efecto sonoro para el tratamiento del VIH:
“Simplifique su tratamiento del VIH…” y “Ahora, una tableta,
una vez diaria para una terapia de combinación simple”. Algunas
compañías farmaceúticas han estado desplegando anuncios, implemenando
programas educativos y otros esfuerzos de mercadeo para promover
el tratamiento QD (QD significa una vez al día o cada día).
El empuje de una vez al día está atrayendo la atención de
personas con el VIH que están cansados de tomar un puño lleno
de pastillas dos ó tres veces al día. Algunas compañías también
han respondido a estas preocupaciones con opciones de tratamiento
que limitan la ingesta de pastillas, están reformulando los
medicamentos existentes y creando otros.
En la reciente Conferencia
Internacional sobre SIDA en Barcelona, mucho ruido se formó
alrededor de las ventajas y desventajas del dosaje QD. Los
médicos ya están recetando los medicamentos QD a sus pacientes.
Para algunas personas esto es muy importante, sin embargo,
no debería ser el único factor que se debe tener al considerar
tomar medicamentos. Son pocos los medicamentos QD que han
sido estudiados de pruebas de ensayo al azar en combinaciones—la
manera que deben tomarse los medicamentos antiretrovirales
para que sean efectivos en disminuír la replicación viral.
Sin estas pruebas de ensayo las siguientes preguntas no podrán
ser contestadas. ¿Cuál es el efecto a largo plazo de estos
medicamentos? ¿Logran minimizar la resistencia? ¿Son tolerables
en personas VIH-positivas?
¿Están listos realmente
los medicamentos del VIH par su gran estreno? Realmente puede
decirse que los medicamentos de dósis únicas son tan efectivos
como aquellos que se toman dos o tres veces al día que si
han sido puestos en estudios al azar? ¿Será esta una opción
para todos? ¿Llegarán a ser más caros? Serán un truco de mercadeo
para lograr vender medicamentos? Existen muchas preguntas
sin contestar. Es importante que las personas no sacrifiquen
la eficacia por la simplificación.
Pautas de Cuidados de
Salud
Las pautas del Departamento
de Salud y Servicios Humanos (DHHS, por sus siglas en inglés)
recomiendan fuertemente una combinación de medicamentos antiretrovirales
de por lo menos dos familias de medicamentos como norma para
el tratamiento del VIH. Esto puede significar el tomar una
combinación de muchas veces hasta 30 pastillas al día. Tomando
tantas pastillas puede representar un problema para la adherencia
al tratamiento. Hubo progreso para disminuír la cantidad de
pastillas y ahora existen régimenes que no requieren tantas
pastillas. Sin embargo, no todos los medicamentos QD son reformulados
para disminuír la carga de pastillas. La realidad es que aunque
se apruebe un medicamento para el dosaje QD, puede significar
tomarse la misma dósis de una sola vez en vez de dividir la
dósis en dos o tres porciones. De esta manera la carga de
pastillas queda aún por resolver, aún con el dosaje QD.
El Tratamiento Antiretroviral
Altamente Activo (HAART, por sus siglas en inglés) ha sido
demostrado poder reducir mortandad y mortalidad, haciendo
del VIH una enfermedad crónica tratable. Como resultado el
énfasis del tratamiento del VIH busca responder a mejorar
la calidad de vida. Como HAART debe tomarse indefinidamente—no
necesariamente un prospecto positivo para aquellos individuos
viviendo con el VIH—esto significa mejor eficacia con menos
efectos secundarios, menor cantidad de pastillas y menos dosaje.
Esto no es tarea fácil porque el virus puede mutar fácilmente
para resistir los medicamentos. Los medicamentos antiretrovirales
deben ser tomados el 95% de las veces para poder ser lo más
eficaz. Aún así hay medicamentos que se toman 95% de las veces
y aún se desarrolla la resistencia. Por una parte se necesita
un régimen que continuará funcionando por un largo plazo.
Por otra parte, se necesita un régimen que uno pueda continuar
tomando por un largo plazo.
El mayor plazo que uno tiene
que “adherirse” a un medicamento, la mayor posibilidad de
que uno se olvide. Después de todo sólo somos humanos. Así
que la idea de régimenes simplificados, menor cantidad de
pastillas, menor dosaje y menor toxicidad ulteriormente puede
ayudar a que se logre el objetivo de la terapia antiretroviral
y las necesidades de personas VIH-positivas mantenerse saludables
através de mantener los niveles virales indetectables y las
células T lo más alto posible. De esta manera, si consideramos
el tener un régimen que funcione y que sea tolerable, ¿realmente
es el QD mejor que el BID (dos veces al día)?
La manera que se metabolizan
los medicamentos en el cuerpo humano
De acuerdo a investigaciones
en adherencia, la mejora más grande en la adherencia se observa
cuando no existe ninguna dósis que tenga que tomarse al mediodía.
Existe una pequeña diferencia entre QD y BID. La Administración
de Comestibles y Drogas (FDA, por sus siglas en inglés) requieren
que los medicamentos se mantengan en el organismo por un tiempo
suficiente que puedan seguir funcionando. Pero es asumiendo
que no falle la adherencia a los medicamentos. ¿Qué sucede
si es que uno falla una dósis del QD? ¿Se creará la resistencia
más rápidamente si uno falla tomar su medicamento de dosaje
QD comparado al BID? Algunos medicamentos, como Sustiva, permanecen
activos en el cuerpo por mucho tiempo después de las 24 horas.
Si las personas se acuerdan de tomar su medicamento poco después
de fallar—por lo menos dentro de las 24 horas—los niveles
de sangre permanecerán en un nivel seguro. Mientras se mantenga
niveles suficientemente altos para controlar la replicación
viral, la resistencia será menos probable que ocurra.
Una importante pieza de información
que uno debe recordar es lo que significa “suficientemente
altos” varía, de persona a persona y de medicamento a medicamento.
El VIH no opera de la misma manera en todas las personas.
Por ejemplo, en algunas personas el virus es más difícil de
tratar en la forma resistente. En esta forma, los niveles
en la sangre necesitan estar consistentemente más altos para
así evitar que el virus siga desarrollando otras mutaciones.
Es importante por toda la información sobre nuevas cepas resistentes,
es importante considerar por todos, no sólo aquellos que son
VIH positivos.
Otro factor importante a
considerar es el medicamento por sí sólo. Algunos medicamentos
se sabe que mantienen niveles altos en el cuerpo, mientras
otros mantienen niveles bajos. Cuánto tiempo después de haber
fallado la dósis es que se convierte en un peligro depende
de dos cosas. Primero, el nivel inicial del medicamento en
primer lugar. Segundo, cuanto es que un medicamento demora
para bajar sus niveles.
Para poder evaluar como funciona
el dosaje QD y BID se necesita entender como se “metabolizan”
los medicamentos en el cuerpo humano. Los medicamentos se
toman por la boca, se deshacen en la saliva, ácidos estomacales,
y las enzimas hepáticas y renales para que el elemento activo
llegue a la sangre para poder hacer su función. Después de
tiempo la cantidad de medicamento es utilizado, y luego eliminado
del organismo. Luego más medicamentos necesitan tomarse para
mantener los niveles en la sangre. En el VIH es crítico mantener
los niveles en la sangre constantes para controlar el virus.
Si el índice de replicación no puede ser disminuído lo suficiente
significará que el virus siga cambiando y mutando, propagando
así un virus mutante. Esta es la estrategia del VIH para sobrevivir—astuta
y peligrosa, motivo aún mayor para adherirse a los medicamentos
y corroborar para la terapia QD.
Hay especulación por médicos
que la efectividad del dosaje de una vez al día puede depender
en la manera como cada persona metaboliza el medicamento y
que niveles celulares absorbidos puede ser diferentes en un
régimen QD comparado al BID, entonces creando preocupación
sobre niveles tóxicos. En un avance para monitorear este fenómeno,
se estan desarrollando ensayos de monitoreo para estudiar
los procesos individuales, pero la ciencia está atrazado si
se compara a las realidades de tratamiento.
El punto final es que mucho
medicamentos QD no son tan misericordiosos cuando uno se olvida
de tomarlos si los comparamos a los medicamentos BID. Entonces,
el tomar el medicamento a la hora o cerca de la hora que corresponde
se deben enseñar a los pacientes para que se adhieran a un
horario.
Drogas de una vez diaria
Existen en estos momentos
cinco drogas con la formulación QD: Sustiva (efivarenz), Videx
(didanosine) y Videx EC (didanosine con cápsula entérica),
Viread (tenofovir), Agenerase fortalecido (amprenavir), y
Epivir (3TC). (Leer Noticias en Breve en la página 17). Nuevos
agentes QD tales como Zrivida (atazanavir), Coviracil (emtricitabine)
y T-1249, un inhibidor de fusión, quizá esten en el mercado
muy pronto. Nuevas formulaciones de antiretrovirales existentes
como el Viramune (nevirapine), Ziagen (abacavir) y Zerit XR
(stavudine de liberación extendida) estan en vías de desarrollo.
Kaletra (lopinavir/ritonavir) está siendo estudiado como opción
de QD. Uno puede observar el interés y resultados de desarrollo
de medicamentos simpificados en nuestra sociedad manejada
por la demanda del mercado.
Poniendo un Precio
¿Buscarán las compañías
farmaceúticas incrementar el precio de esta nueva terapia
QD? Su explicación es que para poder producir estos medicamentos
necesitan pagar el costo de la investigación. De acuerdo a
experiencia, los nuevos medicamentos generalmente cuestan
más que los antiguos medicamentos. Cualquier aumento de precio
de medicamentos significará poner los programs de ADAP, que
ya están tambaleando hacia un colapso, al borde del peligro
de perderse. (ADAP, por sus siglas en inglés, es un programa
que ofrece drogas de VIH gratis a las peronas necesitadas.)
Ponerle precio a los medicamentos es un proceso muy complejo.
Cuando se reformula un medicamento para reducir la cantidad
de pastillas o se reduce el dosaje por la mitad no necesariamente
significa que el costo tambien se reducirá por la mitad. Estará
en manos de la comunidad para mantener a las compañías farmaceúticas
responsables en cuanto al precio.
¿Qué régimenes son
efectivos en QD?
Hasta este momento solo medicamentos
QD han sido discutidos para el dosaje QD, pero debemos acordarnos
que para el tratamiento del VIH se requiere una combinación
de medicamentos. Las compañías farmaceúticas estan promoviendo
los medicamentos QD individualmente, pero no han sido estudiados
en conjunto. Algunas compañías podrán producir los medicamentos
en alguna o cualquiera de las combinaciones, pero la pregunta
sigue siendo la misma: ¿Será la terapia QD la solución para
aquellos que necesiten tratamiento?
El régimen QD con la mayor
información demostrando efectividad es Videx, Epivir, y Sustiva.
Un estudio abierto (donde las personas conocen los medicamentos
que estan tomando y son seguidos através del estudio) observaron
la posibilidad de usar régimenes QD. Aunque el estudio no
se comparó con otros medicamentos, todos terminaron con un
carga viral menor y un conteo de células T mayor al culminar
las 48 semanas, mostrando que la combinación si es efectiva.
Otro estudio ha sido reportado observando el nuevo medicamento
Coviracil, en una combinación de Videx y Sustiva en pacientes
ingenuos a tratamientos (pacientes que nunca han tomado medicamentos).
Esta combinación ha demostrado tener la habilidad de suprimir
la carga viral por dos años, mostrando otro régimen QD efectivo.
Los médicos estan recetando
otras combinaciones aparte de Videx EC, Epivir y Sustiva.
El Viramune se está observando en combinación con Videx y
Epivir. El Crixivan se está estudiando en combinación con
los mismos medicamentos de dosaje QD. Los estudios no se han
finalizado. Por eso el problema de combinar medicamentos que
no han sido estudiados en un estudio de control clínico. Reacciones
cruzadas desconocidas han sido reportados, como fue encontrado
con el Viread y Videx EC después que los medicamentos venían
siendo usados en una práctica comunitaria (Vea “Para
los individuos experimentados”). Las personas que usan
la nueva Videx EC deben ingerirla con el estómago vacío, y
el Epivir y Sustiva requieren la ingesta de alimentos, así
que este régimen no es propiamente QD como se pensaba.
Desde el punto de vista
del Consumidor
¿Cómo afecta a las
personas cambiar al régimen QD? Paul Dalton, una persona con
SIDA de San Francisco, cambió al régimen QD de Epivir, Viread
y Viramune. Previamente, el estaba usando la misma combinación,
pero usaba el Viramune dos veces al día hasta que los estudios
mostraron que la dósis única diaria era efectiva. Así es que
hizo un cambio seguro basado en la información disponible.
Los resultados han sido efectivos con respecto al control
viral, aunque tuvo una reducción del 50% de sus células T.
El piensa que se debe más a el estrés que a la efectividad
del tratamiento. Paul dijo que he sido 100% adherente al tratamiento
y piensa que puede ser beneficioso para otros si se adhieren
a la estrategia simple. Consecuentemente debemos pensar que
la adherencia no es el único factor para determinar si el
regimen es efectivo o no.
Jeff Gustavson, también de
San Francisco, tiene problemas con su régimen, Viread (QD)
en combinación con medicamentos BID. Por error tomó el Viread
dos veces al día, duplicando el dosaje, lo cual es una preocupación
para muchos. Esta anécdota ilustra el punto que el dosaje
QD es individual. Permanece como un modelo de terapia en transición
hasta que todos los puntos sean corregidos.
Una cuestión de decisión…¿Cómo
decidirse?
Muchos factores, incluyendo
el estilo de vida, preparación emocional y habilidad para
adherirse al tratamiento, deben concordar cuando uno considera
iniciar un tratamiento. Sin embargo, también otros factores
como eficacia de la droga, tolerabilidad y minimización de
la resistencia se deben considerar. Personas ingenuas al tratamiento
quizá tengan más opciones que aquellas que ya han tomado medicamentos.
Aunque un paciente ingenuo a tratamientos puede haber sido
infectado con un virus resistente. Entonces, la pregunta es
si los farmaceúticos están haciendo todo en mayor interés
del paciente. ¿Deberían de producir medicamentos que minimizen
la resistencia tanto como aquellos que son tolerables y convenientes?
o ¿simplemente están respondiendo a las oportunidades del
mercado cuando promueven los medicamentos QD?
Un estudio hospitalario presentado
en Barcelona observó 1,313 pacientes y sus régimenes consecutivos.
El índice de cambio de tratamientos fue bastante alto debidos
al efectos adversos. Así es que después de cinco régimenes
consecutivos, la mayor parte de los pacientos ya habían sido
expuestos a casi todos los medicamentos antiretrovirales.
Así es que el régimen QD sería casi imposible.
En personas que han utilizado
previamente medicamentos es importante hacer pruebas de resistencia
y seguir las historias médicas antes de cambiar a otro tratamiento.
Las pruebas nos darán información sobre que opciones son aún
viables.
Howard Grossman, un médico
de Nueva York, ha estado recetando prescripciones de QD por
muchos años. De acuerdo a la información presentada por Grossman
en Barcelona, sus pacientes se beneficiaron del dosaje QD.
Algunos médicos no recetarían un tratamiento QD a pacientes
que no pueden adherirse debido al riesgo de resistencia, en
cambio Grossman le ofrece a sus pacientes con problemas de
adhesión el tratamiento QD, claro observando la toxicidad
y efectividad. Su estudio estuvo basado en un investigación
retrospectiva de 40 pacientes de su clínica que habían cambiado
de régimen QD o cambiado de BID a QD. Al completarse el estudio,
los valores de conteo viral resultaron estables menores de
400 en todos los grupos, indetectable por cualquier estándar
clínico. Pero se ha demostrado también que los individuos
obtienen el mejor resultado con el primer tratamiento.
Virginia Cafaro, por largo
tiempo médico del VIH en San Francisco, presentó un punto
de vista contrario. “Muchos de mis pacientes están en BID
y piensan que está bien, se han adaptado al ritmo y piensan
que ‘si no está roto para que arreglarlo’. Han estado estables
por muchos años. Algunos individuos motivados estan satisfechos
con su régimen y sus resultados. Sin embargo, para aquellos
que están teniendo problemas con su adherencia, o tienen fatiga
de tomar tantas pastillas, y que pueden darse la oportunidad
de cambiar pueden considerar el QD. Pero deben conversar esta
decisión con su médico, existe muchas personas que queirán
cambiar de régimen aunque no sea la decisión más adecuada.
Cafaro dice, “Creo que QD está recibiendo mucha propaganda
y mercadeo de las compañías farmaceúticas declarando que sus
medicamentos son QD o irán a ser QD. ¿Será QD tomar todos
los medicamentos al mismo tiempo? Debemos preocuparnos por
las interacciones de medicamentos como la de [Viread y Viread
EC]. Los pacientes escuchan QD y quiza disminuyan su dósis
a la mitad a acumulen todos sus medicamentos en una sola dósis”.
Grossman piensa que muchos
médicos progresistas quizá tengan sus dudas de cambiar sus
pacientes a QD. Declara: “Hay tantas alternativas y aún esperan
que existan más pruebas. Nadie desea hacerle daño a sus pacientes”.
La pregunta es ¿cómo reaccionarán aquellos médicos con menos
experiencia y con menor cantidad de pacientes VIH positivos
a este nuevo paradigma del QD? En la tierra del tratmiento
del VIH, siempre las corrientes de nuevos tratamiento toman
tiempo para establecerse.
Médicos experimentados como
Grossman y Cafaro, que entienden las complejidades, las interacciones
de medicamentos y las restricciones de tratamientos, están
más entonados con las necesidades de sus pacientes, pero cuidado
se tiene que tomar con aquellos prescribiendo sin el conocimiento
de un especialista.
Estamos en un era de cambios
en el tratamiento del VIH, donde la efectividad, tolerabilidad,
resistencia y conveniencia son factores importantes. La adherencia
a mega-dósis del medicamento antiguo ha sido un problema sistemático
y complejo para personas VIH-positivas y sus proveedores.
Aunque ha habido progreso, el tratamiento de un virus que
es capaz de una multitud de cambios aún tiene que resolverse,
así que no debemos adelantarnos en empujar y apoyar un tratamiento
simple que pueda fallar por multiples razones.
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