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Interrumpir o No Interrumpir
la Terapia
por Charles E. Clifton
Desde que el Dr. Anthony Fauci
presentó data del estudio de interrupción estructurada
de tratamiento con siete días bajo y siete días
fuera del mismo el año 2000 en Durban, ha enfurecido
un debate sobre si la Interrupción Estructurada de
Tratamiento (STI, siglas en inglés) provee más
beneficios que perjuicios a individuos viviendo con VIH. Los
médicos, proveedores de salud y defensores de tratamiento
continúan debatiendo las consecuencias de interrumpir
HAART a corto y largo plazo en cualquier situación,
ya sea en ensayos clínicos o en práctica clínica.
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En la Conferencia de la Sociedad
Internacional del SIDA (IAS, siglas en inglés) este
julio en Paris, el debate se renovó. Gregg Gonsalves
de la Crisis de Salud en los Hombres Gays (Gay Men’s
Health Crisis), Nueva York, moderó un panel titulado,
“Existe Más Riesgo que Valor en la Interrupción
de Tratamiento.” La premisa del debate, bosquejada por
Gonsalves, fue determinar si basado en la evidencia en vez
de en la teoría, los individuos pueden detener su terapia
por una cantidad de tiempo considerable y retener la eficacia
de las drogas anti-VIH cuando vuelvan a comenzar la terapia.
Según se ha indicado, si esta estrategia es una posibilidad
real sería muy importante ahorrando los costos no solo
para los países bajo desarrollo que están luchando
para tratar la epidemia del SIDA, sino también domésticamente,
mientras los estados luchan para mantener a flote ADAP (Programas
de Asistencia de Drogas para el SIDA) y los programas de Medicaid.
El panel incluyó a
la Dr. Diane Havlir (Profesor de Medicina en la Universidad
de California, San Francisco y Presidente de la división
del SIDA en el Hospital General de San Francisco) y al Dr.
Bernard Hirschel (Presidente de la división del SIDA
en el Hospital de la Universidad de Geneva). La Dr. Havlir
tomó la posición de “a favor” en el
debate, discutiendo que existen más riesgos que valor,
y el Dr. Hirschel tomó la posición “en
contra”, discutiendo que existe más valor que
riesgo en la interrupción de tratamiento.
La Dr. Havlir presentó
varias teorías interesantes y data apoyando su posición
en contra de las interrupciones estructuradas de tratamiento.
Según ha probado la data colectada sobre los últimos
10 años, la terapia trabaja; la terapia mejora el sistema
inmunológico; aumenta las células CD4 T y reduce
la carga viral y las infecciones oportunistas. Como resultado
hemos observado reducciones dramáticas en la enfermedad
y en la mortalidad en el era de HAART. Una serie de estudios
han demostrado que la terapia anti-VIH también ha reducido
las proporciones de transmisión de la madre a su bebé
(vea “Transmisión
y Opciones de Nacimiento para las Madres VIH positivas”).
Dr. Havlir también
presentó una teoría de que existe un aumento
de riesgo de desarrollar resistencia a las drogas durante
las interrupciones de tratamiento. Sin embargo, según
ella indicó, varios estudios continuos o que ya se
han completado no se han llevado a cabo por tiempo suficiente
para obtener las respuestas o ignoran esto por completo. Las
drogas se seleccionan muchas veces por la presión que
pueden ejercer en el virus. Sin embargo, debido a la diferencia
en medias-vidas de los medicamentos, muchas drogas también
son vulnerables a una sola mutación. Cuando se interrumpe
la terapia el sistema inmunológico se expone a altos
niveles de replicación viral. Sin agudeza, el individuo
puede exponerse a terapia dual o mono según las drogas
se aclaren del cuerpo. Como resultado, a veces una sola mutación
puede eliminar la disponibilidad de las drogas de una clase
completa, como en el caso de los NNRTIs (Sustiva y Viramune).
Al menos seis estudios listados este año en IAS observaron
el desarrollo de la resistencia a drogas y el fracaso de tratamiento
con STIs. En este momento la Dr. Havlir indicó que
aun no podemos determinar quienes van a desarrollar resistencia
si interrumpen la terapia, pero es un área que necesita
más investigación.
Otra teoría interesante
presentada por la Dr. Havlir es lo que describió como
a “reticencia para resumir terapia” o el síndrome
“Si me siento bien, no tengo que resumir la terapia”,
observado en ensayos clínicos y en práctica
clínica. ¿Quién puede culpar a alguien
por atrasar la re-iniciación de terapia lo más
prolongado posible, cuando lo que se esperan son las toxinas
asociadas con la terapia antiviral? La desventaja es que mientras
se siente bien estar libre de terapia, esto puede causar que
silenciosamente el virus haga su trabajo sucio. La realidad
es que a los individuos bajo terapia les gustan las interrupciones
de tratamiento y una vez ya lo han tratado, quieren repetirlo.
El dilema que los doctores y los individuos VIH positivos
confrontan una vez se introduce STI es dónde poner
el límite, ¿cuándo volver a comenzar
la terapia?
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Siguiendo algunas anécdotas
de observaciones, el Dr. Bernard Hirschel indicó: “Ningún
beneficio se ha demostrado temprano, opuesto al comienzo tarde
de HAART.” Continuó, “el mismo es cierto
para pacientes comenzando tratamiento durante la infección
primaria del VIH y para esos pacientes, existe más
valor que riesgo en la interrupción del tratamiento.”
¿Cuál es la evidencia?
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El Dr. Hirschel presentó
perspectivas interesantes en alternativas para no detener
la terapia; que debe esperarse al detener el tratamiento;
y las lecciones aprendidas del estudio SSITT (Ensayo Suizo-Español
de Tratamiento Intermitente) y el Estudio Suizo de Cohorte
del VIH. En SSITT, el protocolo para volver a comenzar terapia
fue un rebote de la carga viral sobre 5,000 copias, pero de
acuerdo al Dr. Hirschel, ni los participantes ni los doctores
aceptaron estos niveles y la decisión de volver a comenzar
la terapia luego de la interrupción se basó
en una carga viral entre 50,000-100,000. El segundo criterio
se basó en una reducción en el contaje de las
células CD4 T. La mediana del contaje de células
T para los participantes fue de casi 700. Se esperó
que una reducción de casi 200 células durante
las primeras 4 a 12 semanas se nivelara entre 50 a 100 al
año. Los participantes que tenían menos de 350
células T cuando se les interrumpió el tratamiento,
tuvieron una mayor probabilidad de tener que volver a comenzar
el tratamiento más temprano que los individuos con
más células T. Sin embargo, Hirschel enfatizó
que las diferencias entre individuos fueron enormes y que
las interrupciones requieren un monitoreo apropiado.
El Estudio Suizo de Cohorte
del VIH sigue a más de 4,000 individuos VIH positivos
que no están participando en ensayos clínicos,
así que este estudio es un buen marcador de lo que
está ocurriendo en la práctica clínica.
El estudio monitorea si los individuos que están en
HAART (terapia fuerte contra el VIH), son ajenos al tratamiento
o han sido tratados y han interrumpido el tratamiento. Las
observaciones interesantes de este estudio son que en general
en la práctica clínica aproximadamente 16% de
los individuos VIH positivos han interrumpido su tratamiento
en algún punto y la duración mediana de STI
es 13 meses.
Una alternativa para no interrumpir
el tratamiento es continuar con el mismo. La edad promedio
de los individuos VIH positivos siendo 39 y el promedio de
vida cerca de 80, significan 40 años adicionales de
terapia continua. Realistamente como indicó Hirschel,
“periodos prolongados de HAART por continuo no es una
opción para la mayoría de los individuos infectados
con el VIH debido a los problemas a corto y largo plazo asociados
con una variedad de regimenes.”
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El mejor plan de tratamiento
es uno individualizado, uno cuidadosamente monitorizado
por un doctor especializado en VIH
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¿Y los riesgos de resistencia?
Hirschel clarificó que mientras SSITT tuvo más
de 600 interrupciones de tratamiento en total, no estaba equipado
para medir apropiadamente el desarrollo de resistencia. Los
participantes en ese ensayo fueron todos ajenos a tratamiento
y no tuvieron ningún fracaso virológico bajo
HAART. Hirschel dijo que mientras el riesgo de desarrollar
resistencia es real durante cualquier STI, nosotros necesitamos
mantener resistencia en el contexto apropiado. En el 1992
no existía una probabilidad real de construir opciones
útiles de tratamiento. En 1996, un individuo básicamente
tenía una sola oportunidad y si desarrollaba resistencia
su oportunidad se evaporó. Sin embargo, hoy en día,
él enfatizó, con el cuidado apropiado, mejores
drogas, nuevos blancos para atacar el virus y monitoreo cuidadoso,
tenemos varias oportunidades. “Resistancia,” concluyó
Hirschel, “no es lo que había sido.”
¿Qué
sabemos? Las interrupciones de tratamiento colocan a un individuo
en un mayor riesgo de resistencia a drogas, aumentan el riesgo
de transmisión del virus, y colocan al individuo en
riesgo del progreso de la enfermedad y de infecciones oportunistas,
particularmente para los individuos con bajos niveles de células
T. Como indicó la Dr. Havlir, este grupo tiene el mayor
riesgo luego de interrumpir la terapia de retornar al contaje
más bajo de células T que han tenido.
Sin embargo, según
el Dr. Hirschel indicó claramente, la probabilidad
de un individuo mantenerse en terapia por 40, 50 o más
años no es concebible con las opciones terapéuticas
disponibles actualmente. Existe evidencia en escala demostrando
los beneficios de las interrupciones estructuradas de tratamientos
en la práctica clínica general.
Lo que nos trae casi en un
círculo completo hacia cuándo comenzar terapia.
¿Comenzar fuerte, comenzar temprano? ¿Comenzar
tarde, más liviano? ¿Cuál es el mejor
procedimiento al tratar una infección crónica
y aguda en las personas experimentados con tratamiento y ajenos
a tratamiento? La mejor respuesta en este momento parece ser
lo que muchos defensores de tratamiento y doctores han indicado
siempre—el mejor plan de tratamiento es uno individualizado,
uno cuidadosamente monitorizado por un doctor especializado
en VIH u otro proveedor de salud apropiado. Si podemos descifrar
una manera de erradicar la parte tóxica de las drogas,
podremos ver finalmente los mejores beneficios de la terapia
antiviral y de las interrupciones de tratamiento.
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