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Temas:
A
obtener jeringuillas de las farmacias los residentes de
Illinois
Ayuda de ADAP
IAS: Noticias de Paris
Viread y Ziagen—cuidado
Mantenimiento de Trizivir
¿Está
algo roto con los nucleósidos triples?
Kaletra/Sustiva
Kaletra/Fortovase
Emtriva, Sustiva y Videx
A
obtener jeringuillas de las farmacias los residentes de Illinois
Cumpliendo
una promesa de campaña, el gobernador de Illinois,
Rod Blagojevich firmó en julio una ley que le permite
a los adultos comprar y poseer jeringuillas sin prescripción.
La Fundación del SIDA de Chicago (AFC, siglas en inglés)
trabajó fuerte y por mucho tiempo con legisladores
para obtener el cambio. Los senadores estatales Donne Trotter
(D-Chicago) y Steven Rauschenberger (R-Elgin) y la representante
estatal Sara Feigenholtz (D-Chicago) auspiciaron la ley. AFC
reportó que, “La acción del gobernador
culmina una campaña de cuatro años para expandir
el acceso a jeringuillas limpias y representa una de las victorias
más significantes para los defensores del SIDA en Illinois.”
Jeringuillas nuevas aun estarán disponibles gratis
mediante los programas de intercambio de jeringuillas, incluyendo
el de Test Positive Aware Network, en colaboración
con Chicago Recovery Alliance. Illinois fue uno de los pocos
estados que existían que no permitían la compra
de jeringuillas sin una prescripción.
Ayuda
de ADAP
En
agosto, Bristol-Myers Squibb (BMS) anunció que había
alcanzado un acuerdo con los Programas de Asistencia de Drogas
para el SIDA administrados por el estado (ADAP, siglas en
inglés) para proveer ayuda de emergencia y ayudar la
crisis de fondos que confrontan los programas. El nuevo acuerdo
estima proveer hasta $35 millones en ayuda a ADAPs por los
próximos 20 meses haciendo la línea completa
de medicamentos de VIH de la compañía, incluyendo
el nuevo inhibidor de proteasa Reyataz (atazanavir) y el no-nucleósido
inhibidor de transcriptasa reversa Sustiva (efavirenz), disponible
a costo reducido. Bajo este acuerdo BMS ha aceptado proveerle
a ADAPs su portafolio completo de medicamentos de VIH hasta
el 31 de marzo del 2005, cuando el Acta Ryan White CARE estará
en orden de reautorización por el Congreso.—Charles
E. Clifton
IAS:
Noticias de Paris
La
Sociedad Internacional del SIDA (IAS, siglas en inglés)
realizó su segunda Conferencia sobre Patogénesis
y Tratamiento del VIH en julio en Paris. IAS también
organiza la Conferencia Internacional del SIDA. Temprano en
la epidemia, cuando los avances estaban lentos por venir,
IAS cambió la conferencia internacional omitiéndola
un año en lugar de teniéndola anualmente. Más
recientemente, con tantos avances tales como las potentes
combinaciones de drogas y pruebas de monitoreo, IAS añadió
la conferencia de Patogénesis durantes los años
“omitidos” de la conferencia internacional. La primera
se llevó a cabo hace dos años en Buenos Aires.
A continuación se presentan ciertos puntos relevantes
de la conferencia de este año.
Viread
y Ziagen—cuidado
Nuevas
drogas tienden a tener mejores avances sobre las viejas. Debido
a que las drogas para el VIH deben tomarse en combinación,
se espera que las nuevas en conjunto tengan mejores resultados.
Fue
desalentador ver que Viread y Ziagen (en combinación
con Epivir), dos de los más nuevos nucleósidos
análogos en el mercado, no trabajen muy bien en conjunto.
No son tóxicas cuando se toman en combinación,
sino que no son tan efectivas como se esperaba. Sin embargo,
Ziagen se tomó en una dosis experimental de una vez
al día (la dosis estándar es de una píldora
dos veces al día).
“Las razones del
fracaso no están claras y probablemente no están
relacionadas con la sola dosis [Ziagen], sino con un problema
de resistencia única cuando se usan estas drogas juntas,
o una interacción de drogas previa que no se reconoció.
Nadie conoce la razón aun,” dijo el Dr. Stephen
L. Becker de la Universidad de California, San Francisco y
el grupo Médico Pacific Horizon.
Un
pequeño estudio piloto sin éxito fue reportado
por IAS. Pero también existían resultados negativos
de un ensayo grande de una compañía farmacéutica
que no alcanzó la agenda de IAS. Un empleado de GlaxoSmithKline,
el fabricante de Ziagen, dijo que la compañía
tenía “muchos datos” de que la droga tomada
una vez al día es tan potente como la dosis estándar.
Al menos un investigador de VIH burló el reclamo.
Afortunadamente,
el columnista y miembro de la junta de consulta médica
de Positively Aware, Dr. Daniel Berger fue uno de los
doctores conduciendo ese estudio. Para el cuento de este enredo
lea “El Buzz”.
Mantenimiento
de Trizivir
ESS400013
observó a Trizivir y Sustiva en lo que se llama inducción/mantenimiento.
Los participantes tomaron Trizivir/Sustiva por un año,
luego la mitad de estos dejaron a Sustiva durante el segundo
año. (Solamente las personas con una carga viral menor
de 50 al finalizar el segundo año podían simplificar
su régimen con solo Trizivir.) Solamente se reportaron
los resultados del primer año.
El
año fue bueno—61% de los participantes tuvieron
una carga viral menor de 50 al usar un análisis estricto
de intención de tratar (ITT, siglas en inglés).
Los datos que faltaban se contaron como fracasos. Al observar
solamente a las personas que realmente permanecieron bajo
las drogas, 90% tuvieron menos de 50. Las células T
aumentaron por 305. Los participantes eran ajenos a tratamiento.
Siete
porciento de los participantes tuvieron hipersensitividad
(reacción alérgica) a Ziagen en Trizivir. Esto
es mayor que el 3 a 5 porciento listado en ensayos de registro
que trajeron la droga al mercado.
Once
porciento de las 448 personas en este ensayo grande se retiraron
debido a efectos secundarios. Seis porciento se retiraron
debido a fracasos virológicos. (Para 22 de los 28 participantes
con fracaso en terapia, 46% tuvieron la mutación M184V
de Epivir, y 41% tuvieron la mutación K103N de Sustiva.
La razón más común del desarrollo de
mutaciones que resultan en fracasos de tratamiento es tomar
el medicamento incorrectamente.)
Estudios
previos han demostrado que mientras más alta sea la
carga viral de la persona, más tiempo les toma ser
indetectables. Así fue, ser indetectable tomó
una mediana de 35 semanas para las personas que comenzaron
con una carga viral mayor de 750,000. Esto comparado con menos
de la mitad de esto, 16 semanas, para las personas que comenzaron
el estudio con menos de 100,000. El tiempo para ser indetectable
fue de solo 17 semanas para las personas entre medio.
Se
le preguntó en una presentación al Dr. Martin
Markovitz, de Aaron Diamond AIDS Research Center en Nueva
York, si tenía preocupaciones sobre el uso singular
de Trizivir, dados los resultados negativos con la droga del
estudio 5095 de ACTG. El Dr. Markovitz dijo que la pregunta
era difícil de contestar. ¿Estaba fracasando
Trizivir en ese estudio debido a una infección crónica?
¿Alta carga viral al comenzar? ¿Contajes bajos
de células T? ¿Complicaciones en la biología
del virus?
El
indicó que la larga fase de inducción de un
año le permitía a las personas alcanzar éxito
virológico. Si no, aquellas personas que comenzaron
con las cargas virales más altas no podían moverse
a la parte de mantenimiento del ensayo. El Dr. Markovitz dijo
que le parecía que 24 semanas era muy temprano para
comenzar a simplificar el régimen a la fase de mantenimiento.
¿Está
algo roto con los nucleósidos triples?
La
pregunta se levanta con ambos ACTG 5095 y la combinación
de Viread/Ziagen—¿está algo roto con el
uso de tres nucleósidos? Si este es el caso, ¿cómo
puede arreglarse? La carrera ha comenzado para encontrar la
respuesta.
Los
investigadores están observando dos áreas principales.
Primero, existe alguna clase de efecto farmacokinético
entre los nucleósidos que les incapacita cuando se
usan en conjunto? ¿Cuáles son las interacciones
de drogas?—principalmente, ¿cómo están
afectando los niveles en la sangre la una a la otra? Segundo,
¿están empeorando los patrones de mutaciones
de cada una? Las drogas ejercen lo que se llama “presión
selectiva” sobre el VIH, lo que hace que el virus se
mute. Muchas mutaciones del VIH lo hacen más fuerte
ante la terapia de drogas que se esté usando.
“Tenemos señales
aquí, indicando que los tres nucleósidos no
trabajan para muchas personas, a pesar de su potencia,”
dijo el Dr. Becker.
Esto
es desalentador debido a que las personas bajo un régimen
exitoso con un solo nucleósido pueden salvar las otras
tres clases de drogas para el VIH para más tarde si
fuese necesario. Expandir los regimenes disponibles es simplemente
necesario para el VIH.
Los
inhibidores de proteasa, por ejemplo, son generalmente inconvenientes
para tomar y pueden aumentar los niveles de lípidos
en la sangre. Kaletra en específico es un inhibidor
de proteasa popular, pero puede aumentar grandemente los niveles
de triglicéridos. “Nos asustan 1,500 triglicéridos,”
dice el Dr. Becker. “Es raro, pero ocurre. ¿Intercambiaremos
potencia por simpleza? ¿Cuál de los tres nucleósidos
trabajará? ¿No trabajará?” Una vez
más, las investigaciones del VIH obtienen una curva.
“Es importante
indicar que el régimen de Trizivir estudiado en 5095
no fue tan efectivo como el régimen de Sustiva. Si
la meta del tratamiento es una completa supresión viral
[carga viral menor de 50 o 400], el régimen de [nucleósido]
triple no es tan bueno como el de Sustiva,” explicó
el Dr. Becker. “Con esto indicado, para muchos pacientes
con condiciones co-mórbidas [otras enfermedades] o
impedimentos financieros, sociales o psicológicos,
la simpleza de Trizivir es importante y lo hace un régimen
aceptable. Setenta y cuatro porciento de los pacientes bajo
Trizivir en 5095 alcanzaron supresión viral.”
Kaletra/Sustiva
Según
ACTG 5095 observó evitar los inhibidores de proteasa,
el estudio BIKS observó evitar los nucleósidos.
“BIKS” en inglés significa “iniciación
de terapia dual con Kaletra/Sustiva,” aunque en Europa
Sustiva se llama Stocrin.
Investigadores
franceses reportaron que, “Los [nucleósidos] están
asociados con toxicidades y resistencia cruzada a largo plazo.
Los regimenes sin [nucleósidos] necesitan evaluarse
como regimenes alternativos a HAART [terapia altamente fuerte
conta el VIH].” Se reportaron resultados de 24 semanas.
Usando
ITT, 78% de los participantes alcanzaron una carga viral menor
de 400. Una carga viral menor de 50, 65% (75 personas). El
aumento promedio en células T fue 162. Estos resultados
fueron especialmente buenos considerando que 42% de los participantes
comenzaron con una carga viral mayor de 100,000, a pesar de
que esto se espera ya que ambos regimenes de Kaletra y Sustiva
han tenido un gran éxito en este grupo. La mayoría
de los participantes (65) eran ajenos a tratamiento y los
otros 21 ya habían experimentado tratamiento.
Hubo
significantes efectos secundarios (Grado 3 o 4) en 34 personas
(40%). Estos incluyeron problemas del sistema nervioso central
asociados con Sustiva (17 personas), diarrea (11) y sarpullido
(4). Los problemas con lípidos observados con Kaletra
también se encontraron en Grado 3 o 4 en anomalías
de laboratorio. Trece personas tuvieron triglicéridos
altos y 29 tuvieron colesterol alto. Sin embargo, Sustiva
también aumenta los niveles del colesterol.
Hubo
14 descontinuaciones (16%); tres por efectos secundarios del
SNC, tres por sarpullido, una por hiperlipidemia y tres por
falta de seguimiento. La mayoría de estas descontinuaciones
ocurrieron temprano en el ensayo. De cuatro personas con fracaso
virológico (control insuficiente de carga viral), dos
tuvieron más de 400 carga viral antes de volver a ganar
control virológico, uno no se tomó los medicamentos
correctamente (no tuvo adherencia) y solo uno tuvo un fracaso
confirmado (dos carga virales más de 400).
Los
investigadores franceses concluyeron que un régimen
de Kaletra/Sustiva es tan seguro como un régimen de
nucleósidos con efectividad similar. Se esperan los
resultados finales de las 48 semanas.
Kaletra/Fortovase
¿Qué
con un régimen que evita dos clases y que solamente
consiste de dos inhibidores de proteasa? Los doctores en IAS
aun estaban hablando de un estudio presentado en febrero que
observó una combinación de Kaletra y Fortovase
(saquinavir). Los resultados no fueron tan buenos. Sin embargo,
los doctores creyeron que esto se debía a una dosis
incorrecta de Fortovase, 1,200 mg. Ellos dijeron que debían
usarse 1,600 mg. De hecho, el Dr. Dan Berger dijo que sus
pacientes han tenido gran éxito con la dosis estándar
de Kaletra y 2,000 mg de Fortovase (1,000 mg dos veces al
día).
Para
aquellos pacientes que no toleren Fortovase, principalmente
debido a diarrea, él los cambia a Invirase, con la
misma dosis de 1,000 mg dos veces al día en combinación
con la dosis estándar de Kaletra. Además, el
Dr. Berger invoca al estudio presentado en Barcelona en la
Conferencia Internacional del SIDA 2002, presentado por el
Dr. Staszewski de Alemania, de pacientes que han fracasado
otros regimenes, muchos con resistencia a inhibidores de proteasa
y toxicidad relacionada a nucleósidos y sus relacionados
efectos secundarios (neuropatía, lipodistrofia, etc).
Luego de una estratégica interrupción de tratamiento
(duración mediana de 12 semanas), los pacientes se
colocaron en la combinación de Kaletra y saquinavir
a la misma dosis que el Dr. Berger discutió. El Dr.
Staszewksi observó reducciones en la carga viral del
VIH de 3.5 logs y aumentos en las células CD4+ T de
159 células. Luego de 29 semanas, 73% de sus pacientes
aun estaban bajo terapia.
Dr.
Becker indicó que Abbott, el fabricante de Kaletra,
ha comenzado un estudio comparando a Kaletra con Invirase
(una forma de Fortovase) contra Kaletra con Combivir en las
personas tomando drogas para el VIH por primera vez. “Es
un estudio piloto con muchos análisis farmacokinéticos
para ayudar a determinar la mejor dosis.”
Emtriva,
Sustiva y Videx
Emtriva
es la droga anti-VIH más nueva en el mercado. Es un
nucleósido de una vez al día muy similar a Epivir.
Investigadores franceses observaron si Emtriva, Sustiva y
Videx, todas drogas de una vez al día, podían
mantener control de la carga viral luego de que las personas
cambiaran de inhibidores de proteasa. Pueden, hasta 48 semanas.
El
estudio registró a 355 participantes, la mayoría
tomando Crixivan o Viracept. Todos tuvieron una carga viral
menor de 400, y ninguno había tomado un no-nucleósido
análogo anteriormente (la clase de medicamentos a los
que pertenece Sustiva).
Al
finalizar el año, las personas que fueron cambiadas
a un régimen de una vez al día tuvieron la misma
supresión en carga viral bajo 400 que las personas
que se mantuvieron en su inhibidor de proteasa—casi 90%
usando ITT, o 96% observando a personas en tratamiento.
Sin
embargo, para la prueba ultrasensitiva de carga viral, menos
de 50 personas bajo las drogas de una vez al día obtuvieron
resultados satisfactorios estadísticamente. Los números
fueron 95% (régimen de una vez al día) vs. 87%
(régimen de inhibidores de proteasa), para las personas
aun bajo tratamiento.
El
aumento promedio de células T fue solamente 13 para
el grupo de control y 21 para el grupo con la dosis de una
vez al día. Sin embargo, los participantes comenzaron
con un promedio de 540 células T. La descontinuación
de tratamiento fue 12% y 10% respectivamente, sin diferencia
estadística. Los participantes del estudio tuvieron
un promedio de 35 meses en terapia de inhibidores de proteasa,
y la mitad de estos tuvieron solamente terapia de nucleósidos
previamente. Por lo tanto, este fue un grupo altamente experimentado,
haciendo los resultados muy buenas noticias.
Agradecimiento especial
al Dr. Stephen Becker de la Universidad de California, San
Francisco y el Pacific Horizon Medical Group, por su repaso
del material. Gracias al Breakfast Study Group de Rush-Presbyterian
St. Luke en Chicago, llevado a cabo por el Dr. Harold Kessler,
y auspiciado por GlaxoSmithKline en IAS.
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