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Nuevas Fórmulas, Nuevas
Drogas… No Son Siempre Buenas Noticias
por Matt Sharp
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Este verano, dos drogas nuevas
se añadieron a la lista de drogas para el SIDA, aumentando
las opciones para las personas con VIH. Además, varias
fórmulas nuevas y combinaciones de existentes drogas
anti-VIH viejas están ahora disponibles. Como resultado,
ahora existe un total de 22 fórmulas antivirales diferentes
y 19 drogas separadas de cuatro clases de medicamentos
diferentes.
La velocidad con la cual
la FDA aprobó todas estas drogas para tratar el VIH
es admirable el la historia médica, pero todas estas
opciones también presentan mucha confusión para
los doctores, proveedores de cuidado de salud, y las personas
viviendo con VIH/SIDA. Mientras se añadan más
drogas, tendremos que descifrar qué droga usar cuándo
y considerar todas las toxicidades e interacciones de drogas,
que crean una gran complejidad para el manejo del VIH. Además
los costos de las drogas presentan nuevos dilemas en cuanto
a reembolsos de HMO, Medicaid y ADAP. Otras confusiones incluyen
el problema de si las aceleradas nuevas drogas para la comunidad
del SIDA fueron escudriñadas lo suficiente por la FDA.
Nosotros definitivamente necesitamos las terapias cuando se
hicieron disponibles, pero la pregunta es, ¿estamos
pagando un precio en términos de efectos a largo plazo?
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Reyataz
Una nueva droga, Reyataz
(atazanavir), que demuestra algunos beneficios como segunda
generación, inhibidor de proteasa de una vez al día,
recientemente ganó aprobación completa de la
FDA. Actualmente, 24 semanas de datos de un ensayo clínico
son suficientes para la aprobación de la FDA, pero
existen muchas preguntas sin contestación con la data
sometida. Proveedores y las personas con VIH deben considerar
todas las posibles variables tales como la resistencia a drogas
del individuo y toxicidad antes de tomar la decisión
de cambiar a esta solo por que es una nueva droga.
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Bristol-Myers Squibb (BMS),
el fabricante, ha demostrado que Reyataz tiene una baja elevación
de lípidos (colesterol y triglicéridos) que
otros inhibidores de proteasa—que aparentemente no se
traducen en realidad a mejoras en cambios en la grasa del
cuerpo. Aun así, esto es positivo, ya que las anomalías
de lípidos son muy comunes en la terapia del VIH. Mientras
datos indican lo contrario, el inicio de Reyataz por la compañía
era de que Reyataz era un remedio para la lipodistrofia, y
ambos doctores y pacientes pueden confundir el problema. Los
doctores pueden acelerarse a prescribir la droga para sus
pacientes con lipodistrofia aunque su patrón de resistencia
les prohiba beneficiarse de un cambio en terapias.
La pregunta de resistencia
es bastante compleja con Reyataz y depende de si usted ha
sido tratado anteriormente para determinar su efectividad.
BMS descubrió una mutación única de resistencia
con Reyataz en el laboratorio, pero con insuficiente información
de ensayos clínicos quieren promoverla como una primera
opción y luego como un segundo o tercer inhibidor de
proteasa. Los resultados de ensayos clínicos no nos
proveen información completa sobre dónde se
coloca esta droga en terapia secuencial.
Otra preocupación
con Reyataz son los efectos secundarios relacionados al hígado
tales como los niveles elevados de bilirubina (usted puede
desarrollar un color amarillento) y niveles elevados de LFT,
que se relacionan a la clase de proteasas. La FDA ignoró
esto ya que es de naturaleza cosmética. Nosotros hemos
escuchado lipodistrofia, pero cualquier efecto secundario
del hígado es una preocupación para las personas
con un historial de niveles elevados de bilirubina, y aquellos
con toxicidad crónica del hígado.
La mejor promesa para un
efecto de tratamiento más fuerte es aumentar los niveles
de Reyataz con Norvir (ritonavir). Inicialmente, hubo una
preocupación de que los niveles de lípidos aumentaran
al hacer esto, como se ha observado con otras terapias similares,
reduciendo los potenciales beneficios de Reyataz. Pero en
una reunión de la Sociedad Internacional del SIDA (IAS,
siglas en inglés) en julio en Paris, se presentó
un estudio con un aumento de Reyataz comparado contra Kaletra,
en combinación con Norivir con dos nucleósidos
análogos, en individuos experimentados en tratamiento.
Interesantemente, Reyataz tuvo un mejor resultado en lípidos,
pero terminó demostrando un menor efecto antiviral
que Kaletra. Este tipo de información perpleja mientras
las personas pueden considerar el efecto positivo en lípidos
antes del efecto antiviral.
Aun no está claro
quién se beneficiará de Reyataz basado en la
información obtenida hasta ahora. Seleccionar esta
droga por la facilidad de su uso, sus resultados en lípidos
y su resistencia única debe pesarse con la necesidad
individual de un cambio en terapia y su distintivo perfil
metabólico, del hígado y de resistencia.
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Emtriva
Emtriva (FTC/emtricitabine)
es el nuevo nucleósido análogo, aprobado este
julio basado en data de 48 semanas. Esta droga es casi idéntica
a Epivir (3TC), con resistencia y toxicidad similar, así
que no le ofrece mucho a aquellas personas que han desarrollado
resistencia a Epivir. En estudio pre-clínicos su actividad
en contra del VIH fue de 4–10 veces mayor que la de Epivir.
Pero dos ensayos clínicos comparándola con Zerit
y Epivir demostraron que no es inferior, lo que significa
que no es ni mejor ni peor. Otra droga de una vez al día,
tiene una larga media vida y se mantiene en las células
hasta 39 horas. Debido a que existe menos información
de seguridad sobre Emtriva por causa de la decisión
de la compañía de no tener un programa de acceso
expandido, tendremos que aprender más sobre sus efectos
secundarios mientras pase el tiempo. Las personas que estén
considerando Emtriva como una nueva droga deben hacerse una
prueba de resistencia a Epivir.
Existen planes para estudiar
a Emtriva como una píldora de combinación con
Viread (tenofovir), la droga nueva para el SIDA que es más
vendida. Cuando usted toma ambas drogas en conjunto los niveles
de Emtriva aumentan un 20%. Gilead Sciences, el fabricante
de ambas drogas, podría tener una terapia de una vez
al día que es segura, potente y útil con esta
combinación—pero no hasta el 2005.
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Trizivir
Trizivir es una droga anti-VIH
aprobada que no demuestra tener el alcance que su fabricante,
GlaxoSmithKline (GSK) esperaba. La droga es una combinación
de tres drogas de la misma clase—AZT, Epivir y Ziagen,
todos nucleósidos análogos. El cuidado estándar
había sido usar tres drogas de dos clases diferentes,
conocido como HAART, así que fue una sorpresa cuando
GSK inventó a Trizivir, con solo la fase de transcriptasa
reversa del VIH.
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Un estudio presentado en la
reunión de IAS del AIDS Clinical Trials Group aquí
en los EEUU demostró que esta droga de clase única
no era tan efectiva comparada con otros dos brazos del tratamiento
usados en el estudio (Combivir + Sustiva y Trizivir + Sustiva).
El brazo de Trizivir solo se consideró “inferior”
y fue descontinuado. Las preocupaciones sobre los resultados
fueron tan significantes que en marzo 10, el Instituto Nacional
de Salud anunció una advertencia clínica debido
a los resultados tempranos del estudio.
Otro estudio de 500 personas
que nunca habían estado bajo AZT, Epivir o Ziagen compararon
a Trizivir con Crixivan + AZT y Epivir durante un año.
No hubo diferencia entre ambos brazos en reducir carga viral
a niveles indetectables. Sin embargo, aquellos con cargas
virales más altas tuvieron mejores resultados con Crixivan.
GSK tenía esperanzas de que Trizivir fuera una mejor
droga, de hecho fue aprobada por su efectividad. Había
altas esperanzas con esta droga como una droga de 3-en-1,
pero resulta que probablemente debe usarse solo con un inhibidor
de proteasa o con un no-nucleósido análogo.
Ziagen
Otra sorpresa en el mundo
de tratamientos para el VIH es la pobre efectividad de Ziagen
una vez al día, aprobada ahora como un nucleósido
análogo de dos veces al día. En dos estudio
separados, Ziagen de “dosis fija” con Epivir tomado
en combinación con Viread y ha probado ser un desastre
controlando el VIH. Estos estudios demostraron una alta proporción
de fracaso virológico en aquellos que estaban usando
Ziagen experimental de una vez al día en combinación
con Viread y Epivir. GSK, el fabricante de Ziagen, anunció
una Advertencia de Salud Importante a los doctores debido
a los resultados de estos estudios. La carta advierte que
no se use la combinación de tres drogas para aquellos
que la estén considerando; cualquiera controlado bajo
el régimen debe monitorearse cuidadosamente y considerar
otras opciones; y aquellos usando este régimen de drogas
triples con otras drogas para el VIH deben monitorearse también.
Por ahora no han ocurrido atrasos clínicos debido a
la dosis de una vez al día de Ziagen. Pero una vez
más, mientras obtenemos información adicional
aprendemos que nuevas y simples no es siempre lo que se espera.
(vea “El Buzz” en la página 30)
Fuzeon
Probablemente la nueva droga
que está demostrando ser más prometedora es
Fuzeon, aprobada en marzo de este año de una clase
completamente nueva de antivirales, los inhibidores de fusión.
Fuzeon puede extender las vidas de aquellos que tienen menos
opciones de tratamiento. Es la mejor bienvenida de las drogas
nuevas por que es una clase nueva de drogas para aquellos
que han fracasado otras clases.
Un estudio en la reunión
de IAS demostró durabilidad a largo plazo y un efecto
sostenido por 48 semanas del uso de Fuzeon. Sin embargo, una
distinción importante es que la droga fue más
efectiva en conjunto a “un régimen optimizado”
(una combinación de drogas que trabaja mejor de acuerdo
a su uso previo y pruebas de resistencia) para aquellos que
tengan una carga viral menor de 100,000 y mayor de 100 CD4.
Hasta ahora las personas pensaban que Fuzeon era una droga
de último recurso.
Fuzeon es la droga para el
SIDA más costosa, y ha magnificado la crisis en los
programas de ADAP y Medicaid, ya cortos en fondos. Además,
como son inyecciones dos veces al día, causando dolor,
no es fácil de tomar. Así que los aspectos favorables
del tratamiento se abruman con el acceso, el precio y los
problemas de efectos secundarios. Actualmente tenemos data
a largo plazo que demuestra beneficios para un grupo de personas
aun más selecto. El grano es que muy pocas personas
con SIDA se beneficiarán del uso de Fuzeon.
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Cuidado Comprador
Frecuentemente en VIH, estudios
de seguimiento y el uso real proveen información adicional
sobre los beneficios de una terapia en diferentes estrategias
de tratamiento y sobre periodos de tiempo prolongados. Sin
embargo, las personas con VIH necesitan conocer que muchas
veces en estos estudios de seguimiento una droga vieja puede
ser inefectiva, o menos de lo que parecía cuando fue
aprobada. Nosotros debemos recordar que estas nuevas drogas
anti-VIH no son como un nuevo par de mahones que debemos tratar
porque son nuevos. Como es el caso con las drogas usadas para
otras enfermedades y condiciones, las promociones y campañas
de “nuevo” atraen mucha atención y muchas
veces causan un mal uso de las drogas. Los proveedores de
salud y las personas con VIH deben pesar cuidadosamente todas
las características de cada droga antes de usarlas,
y recordar que el cuidado individualizado debe tomar precedencia.
Es impresionante que existan
tantas drogas disponibles para tratar el VIH actualmente.
Las buenas noticias son que existen muchas opciones. Las malas
noticias son resistencias cruzadas. De acuerdo a la nueva
publicación de la Guía para el Uso de Agentes
Antivirales en los EEUU, el fracaso virológico se observa
en un 63% de pacientes en estudios basados en población.
Esto se debe a adherencia, pero también es causado
por la biología de la resistencia del VIH y el hecho
de que muchas de las drogas que tenemos actualmente tienen
resistencia cruzada.
Como resultado, tratar el
VIH es extremadamente complejo y confuso y esto aumenta mientras
pasa el tiempo. Muchas de las nuevas fórmulas y las
nuevas drogas son copias de viejas con patrones similares
de mutación. Otras no han demostrado ser efectivas
en dosis simples. Así que aunque existen mucha opciones,
hay un número limitado de regimenes efectivos y existen
muchas variables que tuercen esta era de tratamientos positivos.
¡Deben existir maneras más fáciles de
tomar estos medicamentos, pero deben ser efectivas! Las compañías
de drogas deben trabajar para estudiar nuevas maneras de combatir
el VIH con nuevas clases de drogas y menos en drogas “similares.”
Existen varias drogas nuevas de las nuevas clases bajo estudio,
pero pasará algún tiempo antes de que conozcamos
cómo trabajarán. Manténgase conectado…
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