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Transmisión y Opciones
de Nacimiento para las Madres VIH positivas
por Laura Jones
Muchas personas están
mal informadas sobre los riesgos de transmisión del
VIH de madre a bebé, incluyendo muchos proveedores
de salud. Algunas personas creen erróneamente que todos
los bebés que han nacido de madres VIH positivas están
infectados, o que las mujeres VIH positivas están muy
enfermas para tener embarazos saludables y tener niños
saludables. Muchas personas tampoco conocen que existen maneras
para reducir grandemente el riesgo de transmisión del
VIH de madre-a-niño. Casi 25% de los niños que
nacen de mujeres VIH positivas que no reciben tratamiento
o intervenciones en contra de la transmisión a sus
bebés, se infectan con VIH—lo que significa que
un promedio de 25 de 100 bebés, o 1 en 4, pueden infectarse
durante el embarazo, nacimiento, o luego alimentándose
del pecho de sus madres. Pero las proporciones de esta infección
pueden reducirse hasta 1% o 2% para bebés de los cuales
las madres pueden usar la terapia de combinación antiviral
durante su embarazo, AZT o la profilaxis con nevirapine durante
el parto y después del nacimiento, y escogen la opción
más segura de acuerdo a los niveles maternos de carga
viral para ambos la madre y el bebé.
Usted se encuentra en un
buen lugar para el crecimiento de su bebé y merece
un cuidado respetuoso. Si su especialista de VIH o cuidado
prenatal trata de disuadirle de embarazarse o le recomienda
que termine un embarazo que usted desea, ¡busque otro
proveedor! Con un buen cuidado y apoyo, el riesgo de transmitirle
VIH a su feto o bebé es muy bajo. No deje que esa preocupación
le prive de querer ser madre.
¿Cómo
ocurre la transmisión de madre al feto?
Un feto (su bebé desde
las 8 semanas de gestación hasta el nacimiento) o recién
nacido puede infectarse con VIH mediante el contacto con el
virus en la sangre de su madre, secreciones del cerviz y vaginales,
y la leche materna. Lo que cuenta es el estado de la madre,
no el del padre—la transmisión a bebés
depende del virus en los fluidos de la madre, no en el semen
del padre. Si la madre se mantiene VIH negativa durante su
embarazo, no existe riesgo para el bebé aunque el padre
sea VIH positivo.
Nadie sabe los mecanismos
exactos envueltos en la transmisión al feto, pero se
cree que puede ocurrir en tres maneras diferentes:
Prenatal (en el útero):
Algunos bebés adquieren VIH debido a que el virus cruzó
la placenta durante el embarazo—esto no ocurre con frecuencia
pero puede ocurrir. Durante el embarazo, la sangre de la madre
está conectada a la del feto mediante el cordón
umbilical y la placenta. La madre y el bebé no comparten
la sangre, pero a veces el VIH el la sangre de la madre cruza
la placenta e infecta al bebé. Las siguientes condiciones
pueden aumentar el riesgo de transmisión durante gestación:
- Infectarse con VIH durante
el embarazo. La carga viral de una persona es muy alta
luego de que adquieren el virus, y una carga viral alta
aumenta el riesgo de transmisión al feto.
- Las infecciones de corion,
membranas amnióticas, o el tracto reproductivo. Infecciones
vaginales transmitidas sexualmente, tales como clamidia,
gonorrea, y tricomoniasis pueden causar un aumento en la
carga viral de la mujer embarazada y aumentar el riesgo
de transmisión al feto.
- Placenta Previa. Esto
ocurre cuando la placenta crece sobre parte del o el cerviz
completo—una condición que puede causar mucho
sangramiento antes o durante el parto. La placenta previa
muchas veces se corrige a si misma según el útero
se expande durante el embarazo.
Durante el parto:
Durante el parto y el nacimiento, el bebé tiene contacto
con la sangre de la madre y con sus secreciones vaginales
mientras pasa por el cerviz y la vagina. Investigaciones indican
que la mayoría de los bebes que adquieren la infección
del VIH de sus madres probablemente lo hacen durante el proceso
de nacimiento.
Durante la alimentación
con pecho: Existen varios casos documentados en los cuales
el VIH ha sido transmitido mediante la leche materna. El VIH
ha sido aislado en la leche materna, y los casos documentados
de transmisión mediante la alimentación con
pecho indican que el virus pasó mediante la leche en
lugar de durante la gestación o el proceso de nacimiento.
La sangre de pezones agrietados o una infección en
la mama (mastitis) también pueden estar presentes al
alimentar al bebé y contribuyen a el riesgo de infección.
El riesgo de transmisión
del feto puede reducirse grandemente:
- Tomando la terapia de combinación
durante el embarazo para reducir la carga viral materna.
- Tomar AZT durante el parto y el nacimiento
para ayudar a proteger al bebé mientras está
expuesto al VIH en la sangre y en las secreciones del cerviz.
- Escoger la opción de parto de
menos riesgo para ambos la madre y el bebé—parto
vaginal normal, o la elección de una cesaria.
- Administrarle AZT al recién
nacido por hasta seis semanas de su nacimiento.
- Alimentación con fórmula
en botella o leche materna de un banco en lugar de su propia
leche materna.
Cuidado
Prenatal
Usted recibirá el
mismo cuidado prenatal que una mujer VIH negativa, excepto
en algunas excepciones. Usted estará trabajando con
un proveedor de cuidado de salud prenatal que además
es un especialista en VIH, o con un obstetra además
de su especialista de VIH regular.
Durante el cuidado prenatal,
su OB (obstetra) debe evitar las siguientes pruebas y procedimientos
a menos que se consideren médicamente necesarios, debido
a que son invasores y pueden aumentar el riesgo de transmisión
del VIH a su feto durante el embarazo.
Amniocentesis: una
prueba diagnóstica para anomalías de cromosomas
como defectos en tubos nerviosos y el Síndrome de Down.
Esta envuelve insertar una aguja larga y muy fina por su abdomen
hasta su útero para obtener una muestra del fluido
amniótico. Se debe usar otro método que revisa
los niveles de la proteína fetal alfa (AFP, siglas
en inglés) en una muestra de sangre.
Muestra de Chorionic villa
(CVS): tomar una muestra del tejido chorionic villi, que
se forma en la placenta. Este es otro método de revisar
anomalías en los cromosomas, pero debido a que perturba
la placenta y causa un poco de sangramiento, no es seguro
para el feto.
Su proveedor también
puede querer realizar ultrasonidos adicionales (para visualizar
el feto en el útero) que los que harían para
una mujer sin VIH, especialmente si existen dudas de la edad
de gestación del feto debido a menstruaciones irregulares.
Si esto le incomoda, hable con su proveedor sobre como mantener
a un mínimo el uso del ultrasonido, mientras obtienen
información que les ayudará decidir a ambos
si una cesaria puede hacerse con seguridad si esa es su elección.
El uso de la terapia de combinación
altamente activa contra el VIH (HAART, siglas en inglés)
para controlar la infección materna se recomienda para
el uso durante el embarazo sin importar el contaje de CD4
o la carga viral de la mujer. Usando la terapia de combinación
entre las 14 y 34 semanas de embarazo puede ayudar a reducir
su carga viral, que además ayuda a reducir el riesgo
de la transmisión al feto durante la gestación,
el parto y el nacimiento. Usted puede trabajar con su especialista
de VIH para escoger un régimen de las drogas recomendadas
para las personas que no están embarazadas. Su especialista
de HIV puede sugerirle un régimen que incluya AZT.
Si usted es resistente a AZT o ha experimentado toxicidad
el pasado, asegúrese de mencionárselo a su doctor.
¡Evite Sustiva!
No se recomienda para el uso durante ningún periodo
en el embarazo debido al riesgo de defectos de nacimiento.
Si usted descubre que está embarazada mientras ha estado
usando Sustiva, ¡no tenga pánico! Solo consulte
a su especialista de VIH y cambie su régimen por el
resto de su embarazo. Si Sustiva está trabajando bien
para usted, usted podrá volverla a tomar luego de que
nazca su bebé.
Para su seguridad, usted
también debe evitar el uso en combinación de
los siguientes medicamentos durante su embarazo:
- d4T (Zerit) + ddI (Videx)
Puede causar la seria y potencialmente fatal acidosis
láctica.
- AZT (zidovudine) + d4t (Zerit)
Estas no reaccionan bien en conjunto farmacológicamente.
Si usted está tomando Zerit como parte de su régimen
regular de HAART, hable con su proveedor sobre cómo
sustituirla durante su embarazo, o interrumpirla durante
el parto y el nacimiento de su bebé para que pueda
usar seguramente la profilaxis de AZT.
Si usted ya está
bajo terapia de combinación cuando cae embarazada,
la mayoría de los proveedores de salud recomendarán
que usted se mantenga en su régimen durante el primer
trimestre de su embarazo a menos que le estén dando
muchas náuseas para mantener sus medicamentos. La náusea
y el vómito relacionado al embarazo tiende a empeorarse
durante el primer trimestre para las mujeres que lo experimentan—tomarse
sus medicamentos no ayuda, así que para algunas mujeres
es más seguro interrumpir sus medicamentos hasta que
estos síntomas desaparezcan. Si usted decide interrumpir
sus medicamentos, todas las drogas deben interrumpirse al
mismo tiempo y luego comenzarse nuevamente al mismo tiempo
para reducir el riesgo de desarrollar resistencia (consulte
con su médico).
Si usted nunca ha usado
la terapia de combinación, muchos proveedores recomendarán
esperar hasta luego de las 12–14 semanas de embarazo,
a menos que su carga viral sea muy alta o su salud se beneficie
de comenzar los medicamentos inmediatamente. Existen dos razones
para esta recomendación: 1) evitar los potenciales
efectos secundarios tales como náusea/vómitos
y diarrea al mismo tiempo que usted esté luchando con
los síntomas de su embarazo; 2) debido a que el riesgo
de los medicamentos y los defectos de nacimiento (de cualquier
medicamento, no solamente los antivirales) es considerado
mayor en el primer trimestre, cuando los órganos del
feto y su esqueleto se están formando. Sin embargo,
no se le puede negar terapia a una mujer en ningún
momento durante su embarazo—si usted la quiere, debe
recibirla.
AZT para Protección
Fetal y Profilaxis de Infantes
Aun si usted no usa cualquier
combinación de terapia durante el embarazo, tomar AZT
durante el parto y administrársela al bebé luego
del nacimiento ayudará grandemente a reducir el riesgo
de transmisión. Recuerde, los estudios que demuestran
que AZT es efectiva en reducir la transmisión al feto
se concentraron en el uso de drogas durante el parto y administrándoselas
al bebé luego del nacimiento—así fue que
encontraron la reducción de 25% a 8%. El uso de AZT
y otros medicamentos durante el embarazo puede ayudar a reducir
el riesgo aun más (tan bajo como al 1%), pero nunca
es muy tarde para hacer algo hasta de 24 a 48 horas luego
del nacimiento del bebé.
AZT es actualmente el tratamiento
profiláctico estándar en contra de la transmisión
al feto usado en los Estados Unidos. Si usted usa AZT durante
el parto y el nacimiento de su bebé, se le administrará
mediante el método intravenoso ya sea un parto vaginal
o una cesaria. Luego del nacimiento, a su bebé se le
administrará un sirup de AZT dentro de 8 a 12 horas,
y le enseñarán como darle la solución
al bebé en su casa durante las próximas seis
semanas.
HAART y la Seguridad del
Bebé
Es totalmente entendible
que usted se preocupe sobre el efecto que estos poderosos
antivirales puedan tener en su feto o su bebé. Afortunadamente,
estudios conducidos por entidades investigativas tales como
el Registro Antiviral de Embarazos están indicando
que los bebés que nacen de madres que han usado medicamentos
antivirales durante el embarazo no parecen estar estadísticamente
a un riesgo más alto de defectos de nacimiento que
los bebés que nacen de madres que no usaron HAART.
Los resultados preliminares
del estudio que observó a los bebés que nacieron
de madres que participaron en ACTG 076 (el estudio que demostró
la efectividad de AZT en reducir la transmisión al
feto) demostró que luego de seis años, estos
niños/as no parecen experimentar un grado mayor de
problemas de salud que se han observado en la población
general de niños. Sin embargo, aun no conocemos los
resultados a largo plazo para los niños que han nacido
de madres que usaron la terapia de combinación durante
el embarazo y/o la profilaxis de AZT. Aun se están
conduciendo investigaciones continuamente, así que
estamos obteniendo más información mientras
pasa el tiempo.
Nadie puede forzarle a tomar
medicamentos mientras está embarazada. Si usted no
quiere tomar medicamentos durante su embarazo, usted no está
forzada legalmente a tomar ningún medicamento ya sea
para usted o su feto. Actualmente, se recomienda el uso de
AZT y otros medicamentos antivirales durante el embarazo debido
al riesgo del SIDA pediátrico y parecen tener mayor
peso sobre los riesgos a largo plazo de su uso durante el
embarazo para ambos la madre y el bebé. Si usted tiene
preguntas sobre el efecto de AZT u otros medicamentos sobre
su bebé, actualmente o en el futuro, discútalas
con su proveedor de salud, especialista de VIH/OB, o una agencia
local que abogue por las personas VIH positivas. La información
en estos lugares también pueden ayudarle (en inglés
solamente):
• Registro
Antiviral del Embarazo
http://www.apregistry.com
• Información
Sobre la Seguridad del Tratamiento de Combinación Antiviral
para el VIH Durante el Embarazo
http://www.thebody.com/cdc/pregnancy.html
• Servicio
de Información del Tratamiento para el VIH/SIDA (800)
448-0440
http://www.hivatis.org
• infoSIDA
en la red
http://aidsinfo.nih.gov
Opciones de Nacimiento
Si su carga viral es menor
de 1000 copias/ml, actualmente no existe evidencia que
demuestre que una cesaria reducirá el riesgo de transmisión
al bebé. Una cesaria es una cirugía abdominal—que
usted quiere evitar a menos que se considere benéfica
para usted o su bebé, debido al aumento en riesgo de
complicaciones luego de la cirugía en madres que escogen
este procedimiento. Las mujeres con cargas virales bajo 1000
pueden considerar un nacimiento vaginal normal que es la opción
más segura para ambos, a menos que existan otros factores
(el bebé se encuentra en una posición difícil,
emergencia obstétrica, etc.) que requiera una cesaria.
Para reducir el daño
a tejidos, sangramiento adicional y el riesgo de infección
durante un parto vaginal, su proveedor de salud evitará
los siguientes procedimientos invasores y el uso de instrumentos
a menos que se indique médicamente:
- Ruptura Artificial de Membranas
(AROM—“romper su agua” con un pequeño
instrumento). Cuando su bolsa está intacta, su bebé
se mantiene protegido por el fluido amniótico y las
membranas que forman una barrera entre esta y el virus en
su sangre y las secreciones del cerviz. Mantener esa protección
reduce el riesgo de transmisión a su bebé.
- Múltiples exámenes
vaginales luego de que se han roto las membranas.
Los exámenes vaginales se hacen generalmente para
revisar el progreso del parto. Debido a que existe un aumento
en riesgo de infección bacterial cada vez que se
hace un examen, éstos exámenes serán
mínimos luego de que se rompa el agua.
- Monitoreo fetal interno y
pruebas fetales. Estos pueden
causar pequeños cortes que pueden exponerse al VIH
en los fluidos de la madre.
- Episiotomía
(una incisión quirúrgica para aumentar la
apertura vaginal). Siempre causan sangramiento, aumentando
la cantidad de sangre a la que se expondrá su bebé
al nacer.
- Instrumentos como fórceps
o extractores que ayudan
las episiotomías y/o pueden causar sangramiento o
rupturas vaginales.
Si
su carga viral está sobre 1000 copias/ml, las
investigaciones demuestran que una cesaria electiva antes
de la ruptura de membranas puede reducir el riesgo de la transmisión
del VIH, previniendo el contacto entre el feto, la sangre
y las secreciones del cerviz que están presentes durante
el parto (“electiva” significa que usted escoge
hacerlo, en lugar de por razones de emergencia). Una cesaria
luego de que se han roto las membranas por al menos cuatro
horas no ha demostrado ser útil reduciendo la transmisión
del VIH estadísticamente, así que las cesarias
electivas para reducir la transmisión usualmente se
hacen a las 38 semanas de gestación. Su proveedor de
salud le proveerá antibióticos, debido al aumento
en riesgo de infecciones luego de la cirugía.
La opción sobre su
parto depende de usted. Su doctor debe discutir sus opciones
con usted y proveerle su opinión profesional basada
en sus pruebas de laboratorio y su salud en general, pero
usted toma la decisión final.
¿Amamantar?
Debido a que existen casos
documentados demostrando que el VIH puede transmitirse mediante
la leche materna, se recomienda que las madres VIH positivas
eviten amamantar a sus bebés si existen alternativas
seguras a este método. Si usted no quiere alimentar
a su bebé con leche de fórmula, usted puede
tratar de encontrar un banco de leche (una organización
que colecta donaciones de leche materna) en su área.
Para más información en esta opción,
comuníquese con el Banco de la Asociación de
Leche Humana de América del Norte, Inc. al (919) 861–4530
o http://www.hmbana.com.
Las mujeres VIH positivas
viviendo en lugares donde existen abastecimientos de agua
limpia y fórmulas no deben pesar los beneficios de
amamantar a sus bebés. Si sus bebés están
en alto riesgo de hambre, deshidratación y diarrea
asociada a alimentación con una fórmula que
no es segura, amamantar puede ser la alternativa más
segura aunque aumenta el riesgo de transmisión del
VIH al bebé. En los EEUU y Canadá, las mujeres
VIH positivas tienen la facilidad de usar una fórmula
segura. Si usted vive en los EEUU y se considera de “bajos
ingresos”, usted cualifica para Medicaid y WIC, que proveen
fórmula gratuita (sin importar su estado de inmigración).
En muchos lugares, los servicios tienen prioridad para las
mujeres VIH positivas, así que pregúntele a
su proveedor de salud para obtener más información.
¡Recuerde!
Prevenir la transmisión
del VIH a su bebé es un aspecto muy importante de su
cuidado de salud, pero no debe ser el único enfoque.
Su salud física y emocional son importantes—y
¡cuidarse a si misma es cuidar a su bebé! Además
de la infección del VIH, usted es como cualquier otra
mujer embarazada. Su proveedor debe respetar su decisión
de procrear y debe ayudarle en tener un embarazo saludable
y feliz. Usted y su bebé se lo merecen. ¡Felicidades
y buena suerte!
Nota: Este artículo
se escribió con la ayuda de Pediatric AIDS Chicago
Prevention Initiative (PACPI). Para obtener más información
sobre los servicios y clases para mujeres embarazadas VIH
positivas de PACPI en el área de Chicago llame al (773)
327-0509. Doctores y proveedores de servicios sociales pueden
llamar 24-horas al (312) 926-7380. ¡Gracias a Anne y
Brenda!
Bibliografía:
- Recommendations for Use of Antiretroviral
Drugs in Pregnant HIV-1 Infected Women for Maternal Health
and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1 Transmission
in the United States, 8/30/2002.
- American College of Obstetrics
and Gynecology Committee Opinion Number 234, 5/00: Scheduled
Cesarean Delivery and the Prevention of Vertical Transmission
of HIV Infection.
- Anderson, Jean R. MD “Cesarean
Section and Perinatal Transmission”—The Johns
Hopkins HIV Report 5/99.
- Elliott, Richard. Policy &
Research of the Canadian HIV/AIDS Legal Network. Volume
5, Number 1, Fall/Winter 1999: HIV Testing & Treatment
of Children - Canadian HIV/AIDS Policy & Law Newsletter.
- Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents,
7/14/2003.
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