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Complicaciones Metabólicas
Asociadas con el VIH
por Matt Sharp
A partir de 1995 los tratamientos
para el VIH comenzaron a demostrar resultados extraordinarios,
disminuyendo el porcentaje de muertes, el número de
hospitalizaciones y alargando la vida de las personas. Sin
embargo, cerca de 1997, después de una tregua en un
largo período de desesperanza causada por el SIDA,
surgió un nuevo motivo de ansiedad en miles de personas
que estaban mejorando, sobreviviendo y recomenzando sus vidas.
A pesar del uso de medicamentos anti-VIH efectivos, surgió
una condición con una “apariencia” similar
al SIDA. Los médicos comenzaron a reportar problemas
metabólicos y cambios extraños en la forma del
cuerpo de sus pacientes VIH positivos. La noticia sobre este
nuevo síndrome apareció en los periódicos.
Las listas de discusión por correo electrónico
hicieron que muchos se volcaran al Internet para conseguir
apoyo y activismo. Los científicos trataron de encontrar
pistas. El nuevo síndrome era tan problemático
como desalentador para aquellos que habían sobrevivido
al SIDA. La alegría causada por la efectividad del
tratamiento del VIH pareció desvanecerse.
En ese momento no conocíamos
la causa de los cambios metabólicos y la histeria y
el miedo a lo desconocido hicieron que se culpara a los inhibidores
de la proteasa (IP) por cada problema metabólico y
de la distribución de grasa. Desde 1997, hemos aprendido
que la enfermedad del VIH avanzada y la monoterapia con INTR
(inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa)
también contribuyen a cambios metabólicos que
se comenzaban a observar en algunos pacientes.
Los desórdenes metabólicos
reportados incluyen un gran número de síntomas
e irregularidades que afectan a algunas personas VIH positivas
pero no a todas. Para comprender los beneficios de la terapia
antirretroviral sumamente activa o TARSA (HAART por sus siglas
en inglés) se pueden dividir los problemas metabólicos
en dos categorías principales. Existen problemas relacionados
a la grasa (redistribución de las grasas, aumentos
en los niveles de colesterol y de triglicéridos) y
problemas de resistencia a la insulina. Por ejemplo, se ha
atribuido a los INTR y a algunos IP los problemas de redistribución
de grasas, pero estos también se han observado en personas
VIH positivas que no toman medicamentos. Se cree que la redistribución
de grasas no está relacionada con el aumento de los
niveles de colesterol y triglicéridos en la sangre.
Por otra parte, el aumento de los niveles de colesterol y
triglicéridos también ocurre en personas VIH
negativas. Sin embargo, algunas combinaciones de IP y de INTR
aumentan considerablemente los niveles de triglicéridos
y crean un síndrome metabólico en personas VIH
positivas. Hoy sabemos mucho más que hace cinco años
atrás, pero aún no se comprende bien la frecuencia,
la causa, ni el tratamiento. Es todo muy complicado.
Para comprender mejor lo
que está sucediendo, es importante analizar la manera
en que surgió el síndrome. Cerca de 1997 algunas
personas con SIDA comenzaron a notar cambios importantes en
la forma del cuerpo, algo que parecía similar al síndrome
de desgaste (wasting) de los primeros años de la epidemia.
Esto sucedía aunque las personas estuvieran sanas y
con el virus bajo control. En algunos individuos, estos cambios
se presentaban como adelgazamiento de las piernas, de los
brazos y la cara demacrada. A esta pérdida de grasa
corporal ahora la llamamos lipoatrofia. En otras personas
se producía una redistribución de la grasa provocando
un abultamiento en el estómago y/o una joroba en la
parte posterior del cuello. Esta condición se llama
lipodistrofia. Además, también se observaron
anormalidades en los niveles de los lípidos, del colesterol,
de los triglicéridos y de la glucosa.
El período de 1995
a 1997 fue muy difícil para los pacientes y los doctores.
Algunos médicos se negaban a tomar medidas sobre estos
cambios ya que los medicamentos anti-VIH eran efectivos. Tenían
la actitud de “no arreglar nada que no esté roto”.
A veces no se prestaba mucha atención a la preocupación
del aumento de los lípidos y de la redistribución
de la grasa porque finalmente se podían salvar vidas
con los medicamentos, o sea que no se trataba de una negligencia.
Los activistas sintieron una mala disposición por parte
de las compañías farmacéuticas para conducir
estudios sobre sus medicamentos, ya aprobados, porque temían
que se descubriera que estos eran los causantes del problema.
Cabe recordar que en ese momento existían muchos interrogantes
y los cambios metabólicos y morfológicos no
eran un problema cuando se estaban haciendo los estudios en
fase IV, por lo que no se llegaron a estudiar.
La comunidad del VIH se movilizó
una vez más como al principio de la epidemia y se creo
el Foro de Investigaciones Colaborativas sobre el VIH (en
inglés Forum for Collaborative HIV Research). Se formaron
listas de correo electrónico para que las personas
compartieran sus experiencias con las diferentes complicaciones
metabólicas y se presionó a las compañías
farmacéuticas para que comenzaran a investigar sus
medicamentos y a analizar si tenían algo que ver con
los problemas metabólicos. La mayor parte de los síntomas
de redistribución de la grasa son cosméticos
y no son serios, al menos a corto plazo. Sin embargo, los
cambios en la forma del cuerpo crean una nueva apariencia
del SIDA y aquellos afectados lo encuentran incómodo
y estigmático. Por otra parte, existe evidencia que
demuestra que los efectos del aumento de los lípidos
a largo plazo pueden manifestarse como enfermedad del corazón,
de los huesos y como acidosis láctica. Es necesario
averiguar qué está pasando e intervenir antes
de que se desarrollen condiciones que pueden ser mortales.
A pesar de que existen guías
para disminuir los niveles de colesterol y de los triglicéridos
para la población en general, hasta ahora no existían
guías para ayudar a los médicos en el tratamiento
de la lipodistrofia y la lipoatrofia, excepto información
en revistas médicas y conferencias. Como resultado
de investigaciones colaborativas en SIDA, un panel de la Sociedad
Internacional de SIDA (en inglés International AIDS
Society o IAS) integrado por 12 de los principales investigadores
de esta disciplina, ha recopilado un informe al respecto.
Las guías fueron dadas a conocer en noviembre de 2002
en la revista Journal of Acquired Immune Deficiency Syndrome
(Volumen 31, Nro. 3). Para obtener una copia visite el sitio
de Internet www.iasusa.org
(en inglés solamente).
El informe hace recomendaciones
para guiar a los médicos en el diagnóstico y
manejo de las complicaciones. Antes de que aparecieran estas
guías no se sabía mucho sobre el síndrome.
A pesar de que los miembros del panel admiten que aún
hay mucho por aprender, existe un mayor conocimiento sobre
las causas de la lipodistrofia. Recomiendan que lo mejor que
se puede hacer es vigilar a las personas en tratamiento antirretroviral,
hacer un diagnóstico correcto, en algunos casos usar
medicamentos para disminuir el nivel de los lípidos,
y cambiar, o en el peor de los casos, abandonar los medicamentos
antivirales si los riesgos son mayores que los beneficios.
A pesar de que se podría esperar un riesgo mayor de
enfermedad cardíaca en personas VIH positivas, existe
información que demuestra la existencia de un riesgo
similar de dicha condición entre personas VIH positivas
y VIH negativas, teniendo en cuenta variados factores de riesgo,
como por ejemplo la raza y el hábito de fumar.
Las guías de la IAS
ayudan a comprender las complicaciones metabólicas
dividiéndolas en categorías, presentando luego
información médica y por último haciendo
recomendaciones sobre el diagnóstico, la vigilancia
y los tratamientos que se conocen para tratar los síntomas.
Diabetes, resistencia
a la insulina y tolerancia a la glucosa alterada
La resistencia a la insulina
y la tolerancia a la glucosa alterada indican diabetes y forman
la primera categoría de las guías de la IAS.
Resistencia a la insulina significa que las células
del cuerpo pierden sensibilidad a los efectos de la insulina.
Se necesita más y más insulina para que el azúcar
sea transportado hacia el interior de las células del
cuerpo (más de 200 u/día durante una semana
en lugar de 30 a 50 u/día). Esto abruma al páncreas
y este puede dejar de funcionar. Con el tiempo se requiere
más insulina, hasta llegar a un punto en el que la
cantidad que produce el páncreas es insuficiente para
realizar su función. La tolerancia a la glucosa alterada
ocurre cuando el cuerpo no utiliza la insulina con eficacia
o cuando no produce suficiente insulina, lo que resulta en
niveles excesivos de azúcar en la sangre. Como ya sabemos,
demasiado azúcar puede causar varios problemas. Ambos
indican la presencia de diabetes. Aún no se sabe cuántas
personas VIH positivas y con resistencia a la insulina desarrollarán
diabetes. Sabemos que en las personas VIH negativas, la resistencia
a la insulina está relacionada con un riesgo mayor
de padecer complicaciones cardíacas, pero no sabemos
si sucede lo mismo en personas VIH positivas. Antes de la
aparición de los medicamentos anti-VIH, la resistencia
a la insulina, la intolerancia a la glucosa y la diabetes
se observaban raramente en personas VIH positivas. Sin embargo,
algunos estudios demuestran que el 40% de las personas VIH
positivas que toma un régimen que contiene un inhibidor
de la proteasa tendrán niveles de glucosa altos. Existen
algunas pistas sobre el mecanismo por el cual los inhibidores
de la proteasa causan resistencia a la insulina, pero no se
sabe con seguridad. Se deben hacer estudios comparativos para
comprender esta situación. Se recomienda a los médicos
que determinen si el paciente ha tenido niveles anormales
de glucosa en ayunas o historia familiar de diabetes, antes
de que empiece a tomar un inhibidor de la proteasa. Algunas
investigaciones han demostrado que los nucleósidos
análogos producen una desintegración de grasa,
llamada lipólisis, lo que puede contribuir a la resistencia
a la insulina, por lo tanto, todas las clases de medicamentos
podrían causar el problema.
Se han hecho estudios pequeños
con metformin en personas VIH positivas y parece que ayuda
a reducir los niveles de insulina, la circunferencia de la
cintura, la presión arterial y el riesgo de enfermedad
del corazón. Los tiazolidinediones aumentan la sensibilidad
a la insulina en personas VIH positivas que tienen resistencia
a la misma y que padecen aumento en el nivel de los lípidos
en la sangre. Sin embargo, debido a sus efectos secundarios
las guías recomiendan cautela con el uso de estos medicamentos.
En ausencia de otros tratamientos, las guías de la
IAS sugieren mantener una dieta balanceada y hacer ejercicios
rutinariamente independientemente que usted sea VIH positivo
o negativo. También se recomienda a las personas VIH
positivas con sobrepeso que adelgacen, ya que la obesidad
es un factor que contribuye al riesgo de desarrollar diabetes.
Anormalidades de los lípidos
Las guías de la IAS
se refieren extensamente a las anormalidades de los lípidos
(los cambios en las moléculas de grasa de la sangre,
llamadas colesterol y triglicéridos). En la enfermedad
del VIH se observa el aumento de dos tipos de lípidos,
las lipoproteínas de densidad baja (LDL por sus siglas
en inglés) y los triglicéridos. Ambos están
ligados a la enfermedad cardíaca, aunque existe muy
poca evidencia sobre la conexión entre la enfermedad
cardíaca y los niveles altos de triglicéridos.
La lipoproteína de densidad alta (HDL por sus siglas
en inglés) es necesaria para transportar lípidos
de la sangre a los tejidos del cuerpo.
En ocasiones, los niveles
de HDL disminuyen con el uso de antirretrovirales. Antes del
uso de TARSA, muchas personas VIH positivas tenían
niveles bajos de colesterol, lo que era considerado algo bueno.
Pero en la actualidad, se asocia el uso de los inhibidores
de la proteasa con aumentos de los niveles de colesterol LDL
y de los triglicéridos. También pueden influir
los factores genéticos. A pesar de que el inhibidor
potente de la proteasa ritonavir (Norvir) produce los peores
efectos en los niveles de los lípidos, las guías
admiten que no existe suficiente información como para
descartar el papel de otros antirretrovirales. Por ejemplo,
información reciente asocia el uso de Zerit (d4T) y
de Sustiva (efavirenz) con el aumento de los niveles de colesterol.
Al igual que con la resistencia a la insulina, no es claro
cuál es el mecanismo por el cual se producen anormalidades
en los lípidos con el uso de los antirretrovirales.
Debido a la gran cantidad de medicamentos para el SIDA y la
falta de análisis de los medicamentos a largo plazo,
estas son preguntas importantes que necesitan respuesta.
Años de investigaciones
médicas han demostrado que el efecto más grave
del aumento del nivel de los lípidos es la enfermedad
cardíaca. En las personas VIH negativas los factores
asociados con un alto riesgo de enfermedad cardiovascular
son la edad, la historia familiar, el sexo, fumar, tener diabetes,
la hipertensión y la menopausia en las mujeres. Por
lo tanto, se recomienda que las personas VIH positivas hagan
los mismos esfuerzos preventivos, como dejar de fumar y mantenerse
en peso. También es importante hacer cambios en la
dieta y hacer ejercicios. Los medicamentos para disminuir
los niveles de los lípidos dan buenos resultados en
personas con problemas graves, pero lamentablemente no disminuyen
el nivel a valores normales. No se han realizado estudios
longitudinales sobre la enfermedad cardíaca y el VIH,
ya que este se ha descubierto hace relativamente poco tiempo.
Quizás pase mucho tiempo antes de que podamos establecer
una asociación entre los medicamentos anti-VIH y la
enfermedad cardíaca. Como no podemos esperar a que
finalicen los estudios, es importante hacer esfuerzos para
prevenir la enfermedad. Sin embargo, aquellos con antecedentes
de haber tenido niveles elevados de lípidos o historia
familiar de enfermedad cardíaca, deberían considerar
la opción de cambiar un régimen que contenga
un inhibidor de la proteasa por uno que no lo contenga.
Otro problema que puede ser
mortal es la pancreatitis, la que se puede prevenir con la
vigilancia de los niveles de los triglicéridos. Las
guías de la IAS ayudarán al médico a
que elija la mejor opción de tratamiento para el paciente.
Redistribución
de la grasa corporal
Se observa redistribución
de la grasa corporal en el 40% al 50% de las personas VIH
positivas. La redistribución de la grasa se refiere
al aumento de grasa en el tronco o en los senos y/o a la pérdida
de grasa en la cara, las nalgas, los brazos y las piernas.
También nos referimos a la joroba de búfalo
(aumento de la cantidad de grasa en la zona posterior del
cuello) y a los liponas (nódulos de grasa que no son
necesariamente simétricos). La redistribución
se observa en varios niveles y en combinaciones diferentes
en las distintas poblaciones. Resulta difícil asegurar
cuántas personas padecen de estos problemas ya que
la manera de reportar el problema varía bastante. Cuando
se reportaron los cambios en la grasa del cuerpo por primera
vez se les dio el nombre “Crixbelly” (barriga de
Crixivan) ya que Crixivan era el inhibidor de la proteasa
que más se usaba en ese momento. Pero en realidad se
han visto cambios en la grasa corporal antes de la aparición
de los inhibidores de la proteasa, por lo que no se puede
asegurar que Crixivan ni ningún otro inhibidor de la
proteasa sean la única causa. Por el contrario, existe
un estudio nuevo, realizado por Carl Grunfeld del San Francisco
Veterans Hospital, que asegura que no existe diferencia en
el tamaño del tronco cuando se comparan personas VIH
positivas y VIH negativas. Este estudio ha generado un gran
debate ya que somos testigos de este problema evidente en
personas VIH positivas. No existe ningún medicamento
anti-VIH que haya sido definitivamente relacionado a la redistribución
de grasas. Las guías de la IAS sugieren que existe
un vínculo entre la lipodistrofia y el uso de nucleósidos
análogos y quizás el proceso se acelere cuando
se agrega un inhibidor de la proteasa. De hecho, las combinaciones
que incluían las dos clases de medicamentos se usaban
de forma generalizada cuando apareció el síndrome.
También existen factores
específicos de cada persona asociados con las anormalidades
en la distribución de la grasa. Entre ellos se citan:
la edad, el resultado inicial o el cambio en el índice
de la masa corporal, duración de la infección
con el VIH, efectividad del tratamiento, restauración
inmunológica mediante el uso de medicamentos y pertenecer
a la raza blanca. Una de las crueldades de la redistribución
de grasa es que con más frecuencia las mujeres ganan
grasa y los hombres la pierden.
Lamentablemente, al igual
que un disco rayado, las guías repiten que no se ha
identificado aún la causa de la redistribución
de la grasa y por lo tanto el tratamiento no es definitivo.
Las guías listan posibles tratamientos, los que deben
considerarse teniendo en cuenta otras anormalidades metabólicas
que pueda tener el individuo. El aumento de grasa no se revierte
al cambiar o dejar de tomar medicamentos anti-VIH, sin embargo,
un estudio en el que se cambió Ziagen (abacavir) o
Retrovir (AZT) por Zerit (d4T) demostró mejorías
en cuanto a la lipoatrofia. Las mitocondrias son organismos
celulares microscópicos que controlan la vida de la
célula y son la fuente de energía celular. Estudios
demuestran que ciertos nucleósidos análogos
las dañan. Sabemos que Zerit causa daño mitocondrial
que puede provocar la redistribución de la grasa. El
daño mitocondrial también podría ser
la causa de daño nervioso y de otros síntomas.
Metformin, la testosterona,
la hormona del crecimiento humano y las tiazolidinediones
pueden mejorar el aumento de grasa pero hay que tener en cuenta
la complejidad de cada tratamiento. Al igual que en el caso
de las anormalidades de los lípidos, la dieta y los
ejercicios son áreas que se están investigando.
Es necesario hacer más estudios para averiguar qué
está pasando en los casos de “redistribución
de grasa corporal” y cómo tratarla. Los cambios
corporales son tangibles y visibles, lo que puede indicar
que alguien es VIH positivo y aumentar el estigma de la enfermedad.
Debido a que no existe un
tratamiento para la pérdida de grasa en la cara, una
propuesta dramática es la utilización de diferentes
tipos de implantes. Se han hecho muy pocos estudios con implantes
como New-Fill y además, hay muy pocos cirujanos plásticos
que están capacitados para hacer implantes en personas
VIH positivas. El procedimiento es caro y hay que repetirlo
varias veces. Sin embargo, los implantes quizás sean
el único recurso que tienen aquellos que se ven severamente
afectados.
Acidosis láctica
La acidosis láctica
es el aumento de los niveles de lactato en la sangre. Es una
condición seria y muchas veces mortal que se ha observado
en personas VIH positivas. Las guías de la IAS dicen
que solo se observa en un 1, 5% al 2,5% de las personas en
tratamiento y que es mortal en el 80% de los casos. Los síntomas
incluyen fatiga, pérdida de peso, náuseas, dolor
abdominal, dificultad para respirar y latidos cardíacos
irregulares. No existen diferencias en cuanto a sexo, raza
o grupo étnico como se creía antes. Sin embargo,
las mujeres embarazadas quizás corran un mayor riesgo.
Está asociada con el uso de medicamentos antirretrovirales
por seis meses o más. El daño mitocondrial también
sería un factor causante de acidosis láctica.
Las personas coinfectadas
con hepatitis C que reciben tratamiento con ribavirín,
corren un riesgo mayor de tener niveles altos de lactato en
la sangre. No existe ningún tratamiento para disminuir
el ácido láctico excepto interrumpir los medicamentos
anti-VIH. Varios tratamientos complementarios han mostrado
cierto éxito con otras enfermedades mitocondriales.
Enfermedades de los huesos
Una disfunción metabólica
peculiar es la enfermedad de los huesos. Muchas personas VIH
positivas han tenido una cirugía de reemplazo de cadera,
procedimiento serio que típicamente se ve en los ancianos.
La osteonecrosis (muerte del hueso debido a la circulación
inadecuada de la sangre) en personas VIH positivas se ha reportado
desde 1980, pero se ha visto un aumento con el uso de medicamentos
antirretrovirales potentes. Una encuesta demostró que
el 4.4% de las personas que reciben un estudio de resonancia
por imágenes tienen necrosis de la cadera. Esta condición
también se relaciona con el uso de corticosteroides
y con los niveles elevados de los lípidos, pero hasta
ahora no se la asocia con el uso de medicamentos anti-VIH.
Por otro lado, la osteoporosis (desmineralización del
hueso) no se observaba antes del uso de los antirretrovirales.
Las guías dicen que se observa osteopenia (pérdida
de mineral en los huesos) en el 22% al 50% y osteonecrosis
en el 3% al 21% de aquellos que reciben un régimen
que contiene un inhibidor de la proteasa. Se deben hacer estudios
para determinar qué medicamentos son responsables de
estos problemas. No está muy claro qué está
sucediendo en cuanto a la enfermedad de los huesos, por lo
que las guías no sugieren ningún tipo de estudio
diagnóstico. Se recomienda a todas las personas VIH
positivas que ingieran suficiente calcio y vitamina D y que
hagan ejercicios en los que haya que soportar peso.
Lamentablemente, las guías
de la IAS brindan muy poca información nueva. Es claro
que existen muchas ambigüedades en cuanto a las complicaciones
metabólicas del VIH y que es muy frustrante para aquellos
que padecen el síndrome y están cansados de
esperar respuestas. A pesar de la frustración, es claro
que se han hecho avances. Hay muchos estudios en marcha y
se están planeando otros para averiguar la frecuencia,
las causas, tratamientos y los factores de riesgo de las complicaciones
metabólicas. Una cosa es muy cierta: a medida que la
gente viva más tiempo, aparecerán más
problemas relacionados con los efectos secundarios a largo
plazo, con el envejecimiento y todas las complicaciones de
un sistema inmunitario dañado. Las complicaciones metabólicas
resaltan el hecho de que a pesar de que tenemos medicamentos
potentes contra el VIH, estos son deficientes y que el avance
de la enfermedad continúa siendo un misterio. Tenemos
que hacer las cosas mejor. Los investigadores y las compañías
farmacéuticas deben seguir explorando nuevas maneras
de controlar al VIH y más aún, encontrar maneras
de mejorar el sistema inmunitario.
Las guías intentan
servir a los médicos para ayudar a sus pacientes. Sin
embargo, cada persona debe ser tratada como un individuo,
tomando las guías como marco de referencia. Cada paciente
tiene su propia situación. Las guías pueden
asistir al proveer los recursos necesarios para diagnosticar
y hacer un seguimiento de manera individual.
En la Conferencia Internacional
de SIDA de Barcelona, una persona viviendo con el VIH y con
complicaciones metabólicas habló abiertamente
en una sesión. Él ha sobrevivido por mucho tiempo
y ha sufrido muchos problemas de salud y efectos secundarios.
Dijo: “es una cruel ironía que el 5% de las personas
VIH positivas del mundo que tienen acceso a los medicamentos
sean ambivalentes a los mismos, debido a los efectos secundarios,
a llenar nuestros cuerpos con medicamentos y a la incertidumbre
del impacto a largo plazo”. Muchas personas que toman
medicamentos anti-VIH tienen miedo de tener que tomarlos para
siempre. Quizás se tomen vacaciones de los mismos o
los dejen del todo. Cuando las personas recién diagnosticadas
ven el aspecto de una persona que toma medicamentos se niegan
a comenzar a tomarlos o demoran el inicio. Cualquiera de esos
escenarios representa un serio problema de salud pública
para los pacientes y los proveedores de atención médica.
Parece que ha pasado mucho
tiempo desde la época del síndrome de desgaste,
cuando las personas VIH positivas se parecían a las
víctimas del holocausto. Luego los medicamentos anti-VIH
nos trajeron el “efecto Lázaro”, y se revirtieron
los efectos del SIDA. A pesar de que hay muchas preguntas
por responder, es obvio que los beneficios del tratamiento
sobrepasan los riesgos. Es necesario hacer más estudios
prospectivos para encontrar las razones de las complicaciones
metabólicas de manera que la vida con el VIH sea totalmente
manejable.
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