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Moviendose Adelante la Medicina
para el VIH
por Jonathan Uy, MD
Los cambios en la terapia
antiretroviral desde el 2002 hasta el 2003 son más
evolucionarios que revolucionarios. Mientras existen varios
agentes nuevos, incluyendo un nuevo blanco de drogas y nuevas
fórmulas de drogas viejas, lo que tenemos generalmente
es una consolidación de información que ya sabemos
sobre la terapia antiretroviral.
Una vez más, el estado
de la terapia antiretroviral es una combinación de
“buenas” y “malas” noticias. Las buenas
noticias son familiares a todos los que están envueltos
en el tratamiento para el VIH: desde la introducción
de inhibidores de proteasa en 1995, el mundo desarrollado
ha experimentado reducciones impresivas en ambas la incidencia
de los casos de SIDA y la mortandad y mortalidad relacionada
al VIH. Esto se debe principalmente al uso de la terapia antiretroviral
altamente activa (HAART, siglas en inglés) que puede
restaurar y proteger la función del sistema inmunológico
y prevenir que las personas con VIH progresen al SIDA o mueran
de una condición relacionada al VIH.
Las malas noticias tampoco
son nuevas. La erradicación (cura) viral es probable
que sea imposible, necesitando la terapia antiretroviral de
por vida, y mientras muchos presumen que la terapia antiretroviral
puede ser efectiva por años, la durabilidad de por
vida de HAART aun no se ha establecido. También es
necesario para un éxito óptimo un grado extremadamente
alto de la adherencia a terapia más alto ha sido demandado
por otras enfermedades crónicas. Para aquellos que
pueden adherirse a HAART, los tóxicos de los medicamentos
y los problemas normales de salud que se presentan al aumentar
en edad, algunos de los cuales son sinergísticas, están
comenzando a igualar o sobrepasar importancia que los problemas
específicos al VIH. Para aquellos que no pueden adherirse
a HAART, el impacto de la resistencia a drogas, que puede
ser de por vida con el VIH, puede limitar severamente las
opciones de tratamiento.
Mientras ha habido comparaciones
entre el VIH y otras condiciones crónicas como la diabetes
o la hipertensión, aun existen varias diferencias clave.
Ninguna otra enfermedad crónica requiere tan alta adherencia
de potenciales drogas tóxicas, con la falta de una
adherencia casi perfecta causando una permanente resistencia
a drogas. Por ejemplo, ¡75% de adherencia a atenolol
no causa la pérdida permanente a la clase entera de
drogas para el tratamiento de la hipertensión! Además,
diferente a la hipertensión y diabetes, no sabemos
los riesgos y toxicidades de la terapia a largo plazo ya que
los medicamentos antiretrovirales actuales se han usado por
menos de una década. Es difícil estudiar estos
problemas a largo plazo, especialmente cuando nuevas drogas
(con nuevos tóxicos) continúan siendo introducidas
en la mezcla y los patrones de práctica continúan
evolucionando.
Así que mientras la
euforia del éxito de la terapia antiretroviral has
sido dominada por lo que hemos aprendido desde los mediados
de la década de los ‘90, estamos casi regresando
al era pre-HAART. Miles están viviendo vidas productivas
hoy en día gracias a HAART, y la ciencia no se ha detenido.
Los avances en la terapia antiretroviral y nuestro conocimiento
sobre el VIH continúa moviéndose adelante y
beneficiando a todas las categorías de las personas
con VIH.
Para todas las personas bajo
la terapia antiretroviral, ahora nosotros claramente tenemos
un mejor entendimiento de la importancia de adherencia que
en 1996. Esto se traduce en que preparamos mejor al paciente
antes de iniciar HAART y en que existe más apoyo continuo
para una mejor adherencia luego de comenzar HAART. Esta preparación
y apoyo es absolutamente crucial para maximizar los cambios
para el éxito de HAART debido a las estrictas demandas
de tomar drogas antiretrovirales.
El empuje hacia regimenes
más simples y tolerables se deben en parte a el entendimiento
de la importancia de la adherencia. Cuando se le dice a los
pacientes que tienen que tomarse al menos 95% de sus medicamentos,
hasta los menores efectos secundarios pueden ser un gran obstáculo.
Los regimenes con menos píldoras y aquellos que se
proveen una vez al día son un avance significante para
muchos pacientes. Trizivir con un total de dos píldoras
al día continua siendo una alternativa viable para
aquellos con bajas cargas virales antes del tratamiento. Al
momento de este artículo, ocho drogas antiretrovirales
de todas las tres clases son aprobadas por la FDA para su
uso una vez al día (Agenerase, Videx EC, Sustiva, Epivir,
Reyataz, Emtriva (FTC), y Viread) y existe evidencia de el
uso una vez al día de otros cinco drogas antiretrovirales
ya sea en sus fórmulas actuales o pendientes (Ziagen,
Kaletra, Viramune, Fortovase y Zerit). Mientras la naturaleza
de regimenes de una sola dosis diaria, particularmente aquellos
que incluyen un NNRTI, signifique que no se pueden usar como
salvamento profundo, es concebible construir una secuencia
de al menos dos regimenes de una vez al día para pacientes
ingenuo a las drogas antiretrovirales.
Para una terapia de salvamento
profundo, el primer inhibidor de fusión, T-20 (Fuzeon),
nos brinda una nueva clase de drogas antiretrovirales que
deben ser activas en contra de un virus resistente a múltiples
drogas. Mientras es solo un agente que, como otras drogas
antiretrovirales, debe combinarse con otros agentes para prevenir
el desarrollo de la resistencia a drogas, es una opción
para algunos que están desesperados por opciones adicionales.
Mientras continúen
creándose nuevos agentes que sean fáciles de
tomarse, mejor de tolerarse y que sean efectivos en contra
del virus resistente, la dinámica viral del VIH hace
que el control crónico del virus con los medicamentos
antiretrovirales sea una batalla cuesta arriba. Puede venir
el día cuando medicamentos más potentes y mejor
tolerados puedan administrarse varias veces a la semana (como
la terapia de TB), semanalmente (como la terapia de interferon
para la hepatitis C), o con menos frecuencia con un “factor
de olvido” mucho más alto que el de las drogas
actuales en cuanto a el tiempo y la pérdida de dosis.
Claramente, esto sería un avance de nuestro estado
actual.
Sin embargo, en las mentes
de muchos de los investigadores y doctores, la elusiva meta
a largo plazo es una vacuna terapéutica: un tratamiento
que puede estimular al sistema inmunológico a controlar
o suprimir el VIH a largo plazo en lugar de erradicar el virus,
tanto como el herpes simplex y la varicella-zoster, usualmente
se sostienen por un sistema inmunológico intacto, pero
nunca completamente “curado.” Una vacuna también
tendría un impacto que cambiaría vidas en lugares
como África sub-Sahara, donde millones están
muriendo sin acceso a las drogas antiretrovirales.
Hasta el momento en que esta
terapia esté disponible, continuaremos a empujar con
lo que actualmente tenemos a nuestra disposición. Muchas
veces se pierde el mensaje de prevención en las discusiones
de las terapias del VIH. La infección del VIH continúa
siendo altamente prevenible, y los avances en terapia no deben
opacar el mensaje de prevención. Como se ilustra en
la reciente experiencia en Uganda, un empuje hacia la prevención
puede ser efectivo aun cuando HAART no esté ampliamente
disponible.
En cuanto a terapias, continuaremos
aprendiendo como usar mejor las drogas que tenemos. Preguntas
sobre cuando comenzar la terapia, la mejor secuencia para
la terapia, y si se deben emplear estrategias como la interrupción
de tratamiento en poblaciones específicas continuarán
contestándose, muchas veces no perfectamente, según
se completen ensayos clínicos y cohortes retrospectivos
continúen acumulando data.
Aun más importante,
hemos aprendido que muchas de estas preguntas no tienen contestaciones
definitivas. La mejor pregunta por ahora es una estrategia
altamente individualizada. Los doctores y pacientes pueden
sentarse juntos para escoger un plan de tratamiento. Pueden
comparar el conocimiento médico actual con las preferencias,
deseos, esperanzas y miedos únicos del paciente.
Las áreas donde el
conocimiento médico nos deja con brechas de información
no necesitan llenarse arbitrariamente, sino proveerle a los
doctores la oportunidad de discutir estas inciertas con cada
individuo. Esto es algo que la medicina moderna, por toda
su tecnología y promesas, debe estar haciendo comoquiera.
Dr. Jonathan Uy es un Profesor
Asistente de Medicina Clínica sobre Infecciones en
la Universidad de Illinois en Chicago y un investigador con
ARAC (AIDS Research Alliance Chicago).
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