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¿Comenzar o no comenzar?
por James Learned
La pregunta de cuándo es
mejor comenzar la terapia antiretroviral puede ser tan controversial
y frustrante como las múltiples preguntas de tratamiento para
el VIH para las cuales no tenemos una contestación clara o
definitiva. Las Guías para el tratamineto de VIH del Departamento
de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos (DHHS,
siglas en inglés) se revisaron en febrero y el mayor cambio
en las guías hace referencia a esta pregunta.
Desde que primero aparecieron
en1997, las guías han sido relativamente agresivas en sus
recomendaciones sobre cuando las personas que no tienen síntomas
deben considerar comenzar su tratamiento. Ellos han recomendado
que el tratamiento debe considerarse una vez el contaje de
CD4 baja a menos de 500 o la carga viral aumenta sobre 20,000
copias/mL por PCR, la prueba más comúnmente usada. Las guías
revisadas recientemente se inclinan más a atrasar la terapia
en personas sin síntomas—ellos recomiendan ahora considerar
la terapia si el nivel de CD4 baja a menos de 350 o la carga
viral aumenta sobre 55,000. Muchas personas que están viviendo
con VIH y sus proveedores de salud han atrasado el tratameinto
a pesar de las recomendaciones previas, pero aún este es un
gran cambio.
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Cuando la terapia de combinación
comenzó a usarse esparcidamente en1996, las personas necesitaban
mucha ayuda para determinar cómo usar mejor las drogas. Las
guías de DHHS, frecuentemente se referían simplemente a las
guías federales de tratamiento que fueron creadas para ofrecerle
a las personas un ‘mapa’ para ayudarles en encontrar sus opciones.
Desarrolladas por un grupo de investigadores, doctores y miembros
de la comunidad, las guías pueden ayudar en el proceso de
determinar cuándo y cómo comenzar la terapia, con cuáles drogas
comenzar, cuándo detenerse o cambiar, y como usar mejor las
pruebas diagnósticas disponibles. Las mismas reflejan nuestro
entendimiento actual del progreso y el tratamiento del VIH
y son revisadas periódicamente mientras aumentan los estudios
prevalentes y nuestro entendimiento del VIH.
Claramente, las drogas anti-VIH
actuales no pueden deshacer al cuerpo del VIH. Aunque la carga
viral sea indetectable, el VIH continúa reproduciéndose a
niveles bajos. El hecho de que el tratamiento con las drogas
actuales probablemente pueda ser de por vida es el ímpetu
principal detrás del cambio en las guías. El cambio también
refleja una apreciación de efectos secundarios a largo plazo,
el reconocimiento de que estas drogas requieren un nivel de
adherencia casi imposible, y la posibilidad del desarrollo
del virus resitente a las drogas mientras se está bajo una
terapia de por vida. Si hubiéramos tenido drogas que suprimían
completamente al VIH, no causaran efectos secundarios a corto
o largo plazo, y fueran fáciles de tomar, todos las comenzarían
temprano luego de la infección. Pero desafortunadamente ese
no es el caso.
Aunque queramos una respuesta
clara sobre cuándo comenzar el tratamiento, el debate continúa.
Con la prisa en obtener las tablas y gráficas, es fácil obviar
la discusión en la guía de algunos de los beneficios y riesgos
de comenzar el tratamiento más tarde en lugar de temprano.
Los posibles beneficios de retrasar el tratamiento incluyen
una mejor calidad de vida, ningún efecto secundario debido
a las drogas, atrasando el desarrollo del virus resistente
a las drogas, y teniendo más opciones de drogas más tarde
cuando más se necesitan. Sin embargo, los riesgos de atrasar
el tratamiento incluyen la posibilidad de que su sistema inmunológico
pueda sufrir daños irreversibles y pueda ser más difícil de
alcanzar una carga viral indetectable.
Pero comenzar el tratamiento
temprano también requiere la consideración de beneficios y
riesgos. Mientras más fuerte sea su sistema inmunológico cuando
comienza, más fácil es alcanzar y mantener una carga viral
indetectable—y es menos probable el desarrollo de la resistencia
a drogas cuando su carga viral es indetectable. El tratamiento
temprano también puede retrasar o hasta prevenir daños al
sistema inmunológico. Conversamente, posibles riesgos de comenzar
temprano incluyen reducciones en la calidad de vida debido
a efectos secundarios de corto y largo plazo, el desarrollo
de resitencia a drogas si la carga viral no se mantiene indetectable,
y opciones limitadas de tratamiento en el futuro.
La información que tenemos
para ayudarnos a contestar la pregunta de cuándo comenzar
proviene de estudios retrospectivos basados en los registros
médicos de los pacientes en lugar de estudios prospectivos
diseñados específicamente para contestar la pregunta. Tal
estudio prospectivo es extremadamente difícil de diseñar.
Tendría que realizarse por años y registrar a miles de personas.
Además si el estudio se comenzara ahora, para por lo menos
contestar la pregunta de cuándo comenzar los tratamientos
disponibles en el 2001; cuando el estudio se termine años
más tarde, esperemos que nuevas y mejores drogas y estrategias
estén disponibles, e igualmente debemos tener mejor entendimiento
del VIH.
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Claramente, las drogas
anti-VIH actuales no pueden deshacer al cuerpo del VIH.
Aunque la carga viral sea indetectable, el VIH continúa
reproduciéndose a niveles bajos.
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En la Octava Conferencia sobre
Retroviruses y Enfermedades Oportunistas (CROI, siglas en
inglés) en febrero del 2001, hubo muchos reportes sobre estudios
retrospectivos que observaron la relación entre el progreso
de la enfermedad y el contaje de CD4 y/o los niveles de carga
viral de las personas cuando primero comenzaron su terapia
de combinación. Un estudio retrospectivo de la Universidad
John Hopkins observó los episodios de 1,014 pacientes que
comenzaron dos- o tres- combinaciones de drogas luego del
1ero de julio de 1999. Hubo una fuerte correlación entre el
progreso de la enfermedad y comenzar la terapia con un contaje
de CD4 menor de 200. La proporción más alta del progreso de
la enfermedad en estos pacientes puede explicarse parcialmente
por observaciones hechas por el grupo John Hopkins (y otros
estudios) de que las personas son menos probables de alcanzar
cargas virales indetectables si comienzan el tratamiento con
un contaje de CD4 menor de 200. Las proporciones del progreso
en personas que comenzaron su terapia con contajes CD4 entre
200 y 350 no se diferenciaron substancialmente de aquellas
que comenzaron cuando sus CD4s estaban sobre 350. Interesantemente,
niveles de carga viral de pre-tratamiento, independientes
del contaje de CD4, no predijeron el resultado clínico. El
estudio observó las cargas virales pre-tratamiento menores
o mayores de 20,000, 100,000, y 200,000, y no encontró diferencias
en la progression de la enfermedad entre los grupos.
Un estudio de los Centros
para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC, siglas
en inglés) observó a más de 5,100 personas que comenzaron
dos- o tres-combinaciones de drogas en 1994 o más tarde. El
riesgo de muerte fue significantemente más alto para las personas
que comenzaron su tratamiento cuando sus CD4 estaban bajo
200 comparado con aquellos que comenzaron cuando sus CD4 estaban
sobre 200. El estudio demonstró una tendencia de mejores resultados
clínicos en las personas que comenzaron su tratamiento con
contajes de CD4 entre 200 y 350, pero la diferencia no fue
significante. Las personas que comenzaron su tratamiento con
contajes de CD4 sobre 350 no demonstraron beneficios claros.
Estos y otros estudios demuestran
concretamente que las personas que comienzan su tratamiento
antes de que sus CD4 bajen a menos de 200 tienen mejores resultados
clínicamente. Así que ¿es mejor considerar tratamiento antes
de llegar a ese punto? Probablemente. Pero ¿cuál es el punto
límite? Tal vez algún punto entre 200 y 350. Pero aún así,
existen muchos factores que considerar. ¿Está alguien con
un contaje de CD4 que se ha reducido desde 700 a 300 en un
año en la misma situación que alguien que ha mantenido sus
CD4 en 300 por cinco años? No, claramente. Aquí es que la
flexibilidad individual jugó su parte en el texto de las guías.
Mientras las personas que
están viviendo con VIH y sus proveedores de salud hacen decisiones
complicadas de tratamiento—incluyendo la decisión sobre cuándo
comenzar la terapia—las guías federales pueden ser enormemente
útiles. Pero las guías tienen sus limitaciones y es importante
que reconozcamos las mismas. Las guías son herramientas. Estas
incluyen recomendaciones, sugerencias, información y discusión.
No existe una formula de un “tamaño para todos” para recibir
tratamiento, ni tampoco se intenta que sea así.
La data que tenemos sobre
la progression de la enfermedad del VIH está basada en lo
que aparenta ocurrir en grupos de personas—poblaciones, no
individuos. Esta data y las experiencias de la vida real de
las personas que viven con VIH apoyan la revisión de las guías,
de que las personas sin síntomas deben considerar terapia
cuando su contaje de CD4 está bajo 350 (en lugar de 500 como
indicó la recomendación previa), o la carga viral esté sobre
55,000 (en lugar de 20,000). Pero si existe algo que hemos
aprendido los últimos veinte años es que la enfermedad del
VIH varía anchamente de persona a persona. Los porcentajes
y probabilidades no necesariamente le aplican a usted o a
su situación en particular y los diferentes factores que contribuyen
a su persona—como un individual único.
James Learned es el Director
de la Inciativa de Educación sobre Tratamiento del AIDS Community
Research Initiative of America (ACRIA) y redactor de su boletín,
ACRIA Update.
Derechos de imprenta @ 2001- ACRIA
Update. Vol. 10 No. 2 Primavera 2001. Reproducido con permiso.
Visite www.acriany.org
Para una copia gratuita de las guías
(disponible en Español), llame al 1-800-448-0440, visite www.hivatis.org
o escriba a ATIS, P.O. Box 6303, Rockville, MD 20849-6303.
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