|
Existen tres categorías de
las drogas antiretrovirales de VIH que han sido aprobadas
por la FDA (siglas en inglés). Los nucleósidos y no-nucleósidos
trabajan para detener al VIH de infectar las células e inhibidores
de la proteasa, además de la reproducción del virus. Además,
nuevos tipos de drogas para tratar al VIH/SIDA están en el
horizonte. En el futuro pueden estar disponibles los inhibidores
de fusión, inhibidores de nucleósidos.
Nucleósidos
Los inhibidores de
nucleósidos para revertir transcriptasa (NRTIs) también se
conocen como nucleósidos análogos. Así como el nombre indica,
estas drogas inhiben que se revierta la transcriptasa, que
es una enzima que el VIH necesita para poder infectar las
células. Los retroviruses como el VIH usan transcriptasa revertida
para convertir su RNA a DNA. Sin la habilidad de crear su
DNA adentro del núcleo (centro) de una célula, el VIH no puede
infectar esa célula. (Una enzima es una proteína celular que
causa reacciones químicas en otras substancias). El DNA del
VIH se integra entonces con el DNA de ciertas células en el
cuerpo. El DNA es la estructura que contiene todos los genes
de una persona.
Una vez el DNA proviral se
haya integrado en el DNA natural del cuerpo, el VIH se convierte
en una infección de por vida. (Ningún virus se ha podido curar
con medicinas. Algunos se han eliminado naturalmente por la
‘Madre Naturaleza’, mientras otros—como el VIH y el herpes—nunca
mueren. La ciencia continúa trabajando en estos problemas.)
Generalmente, el VIH se convierte exitósamente en DNA proviral
dentro de 72 horas luego de la infección. Una vez adentro
del DNA de las células, el VIH espera su activación por citokinos
y quimokinos. En términos simples, éstas son substancias químicas
que le dicen a las células que deben hacer (activándolas).
Los NRTIs son análogos (piense
en la palabra “análogos,” que significa “similar”) porque
son imitaciones de los nucleósidos del cuerpo, los cuales
el VIH usa para infectar las células. Estos engañan a la transcriptasa
reversa del VIH a usar los nucleósidos falsos e inservibles,
previniendo que se disperse la infección a otras células.
El virus piensa que está insertando un nucleósido natural
a su cadena de DNA, pero está insertando a la droga. Esto
rompe la cadena.
Los nucleósidos análogos
no son tan potentes como los otros antivirus. Estos interfieren
con otras enzimas en el cuerpo que actúan similarmente a la
enzima reversa del VIH. Como con las otras drogas, serios
efectos secundarios son raros, pero necesitan monitorearse
cercanamente. Ellos pueden, raramente, ser fatales. Retrovir
(zidovudine, AZT) y Zerit (stavudine, d4T) cruzan la barrera
de sangre-cerebro.
No-nucleósidos
Como los nucleósidos,
los no-nucleósidos inhibidores de transcriptasa reversa (NNRTIs)
también previenen al VIH de infectar las células interfiriendo
con el ‘virus’ de transcriptasa reversa. Sin embargo, lo hacen
en una forma diferente. Los no-nucleósidos se unen directamente
a la transcriptasa reversa, previniendo la replicación adicional
del virus. Los no-nucleósidos son altamente resistentes los
unos a los otros. Estos se metabolizan en el hígado, así que
la terapia necesitaba tomar en consideración especial las
potenciales interacciones con otras drogas que también se
procesan hepáticamente (mediante el hígado).
Rescriptor (delavirdine)
es un inhibidor del sistema citocroma P450, mientras Viramune
(nevirapine) y Sustiva (efavirenz) son inductores. Los medicamentos
que inducen aumentan el metabolismo, lo que en algunos casos
resulta en niveles más bajos de inhibidores de la proteasa.
Por lo tanto, la necesidad de dosis más altas de inhibidores
de la proteasa. Sustiva se ha puesto en la categoría de alta
recomendación en las guías de DHHS (siglas en inglés) para
el tratamiento de pacientes que no hayan recibido tratamiento,
con la mayoría de los inhibidores de la proteasa, en combinación
con dos nucleósidos.
Los no-nucleósidos proveen
una opción para las personas que son intolerantes a los inhibidores
de la proteasa, aquellos que quieran salvar la clase de la
proteasa para el futuro, o que les fracase su terapia con
los mismos. Si usted nunca ha tenido un no-nucleósido, usted
va a obtener resultados beneficiales al añadir uno si usted
está en su tercer o cuarto régimen. Algunos de los no-nucleósidos
pueden considerarse una opción superior ya que son más fáciles
de tomar que los inhibidores de la proteasa. Viramune requiere
dos tabletas diarias, con o sin comida. Sustiva requiere tres
cápsulas una vez al día, también sin el requisito de comida.
Pronto, una sola tableta de 600 mg de Sustiva estará disponible
para simplificar los régimenes aún más. Los no-nucleósidos
también tienen menos efectos secundarios de corto tiempo y
son generalmente efectivos en cruzar la barrera de sangre-cerebro.
Nuevamente, monitorear cuidadosamente las reacciones severas
(tales como el sarpullido) puede prevenir enfermedades y hasta
la muerte.
|
Inhibidores de la Proteasa
Los inhibidores de
la proteasa, así como dice el nombre, inhiben la proteasa.
Casi todas las células vivientes tienen una forma de la proteasa,
una enzima digestiva que rompe las proteínas. La proteasa
de VIH es solamente una de las múltiples enzimas que el virus
usa para reproducirse. La proteasa del VIH trabaja cortando
cadenas largas de las proteínas del virus en piezas pequeñas
que infectan células nuevas. Al bloquear la proteasa del VIH
estas drogas previenen al virus de hacer copias que puedan
infectar células. Por lo tanto, las drogas previenen a las
partículas no-infecciosas inmaduras del virus de madurar y
convertirse en partículas infecciosas. La proteasa del VIH
trabaja cerca del final del ciclo de replicación del virus.
Como se demuestra mediante la manera en que trabajan las drogas
antivirales, los inhibidores de la proteasa del VIH pueden
reducir la producción del virus en ambas células nuevas y
células que han estado infectadas por un tiempo prolongado,
comparadas con los nucleósidos y no-nucleósidos que no trabajan
en células ya infectadas.
Los inhibidores de la proteasa
son muy potentes en relación a los nucleósidos y han recibido
mucha atención pública. Además, los inhibidores de la proteasa
generalmente no tienen toxicidades que interfieren con las
otras dos clases. Sin embargo, pueden ser difíciles de tolerar
por los efectos secundarios como síntomas gastrointestinales.
Como con los nucleósidos y no-nucleósidos, aún no se entienden
algunos de los efectos secundarios a largo plazo. Investigadores
están trabajando para entender la relación obvia entre inhibidores
de la proteasa y efectos secundarios más serios como la ‘hipercolesterolemia’
y la redistribución de grasa. Otras anomalías incluyen el
desarrollo de enfermedades del corazón y la diabetes en personas
que estén predispuestas a estas condiciones. Los nucleósidos
y no-nucleósidos también están potencialmente envueltos en
el desarrollo de estos problemas.
Como es el caso con los no-nucleósidos,
existe mucha resistencia entre los inhibidores de la proteasa
a pesar de los distintos patrones de resistencia a drogas
entre los mismos. Por esta razón muchos especialistas creían
que las personas con VIH tenían solamente una oportunidad
de tomar un inhibidor de la proteasa. Con la introducción
de Kaletra (lopinavir/ritonavir) y el aumento en el uso de
las combinaciones duales de la proteasa, esto no es necesariamente
cierto.
Los inhibidores de la proteasa
también tienen una pobre penetración en el fluído de la espina
dorsal (CSF, siglas en inglés), a pesar de que nuevamente,
los beneficios clínicos de esto no están claros. Crixivan
(indinavir) tiene la mayor penetración en el CSF de todos
los inhibidores de la proteasa. Estos están enlazados a proteínas
en la sangre. Una droga activa que deshaga (se absorbe), para
que mientras más fuerte sea en enlace de proteínas, menos
pueda trabajar la droga. Esto crea un problema de bio-disponibilidad.
Los enlaces de proteínas,
la bio-disponibilidad y el metabolismo en el hígado (el cual
puede causar interacciones con las drogas con otras que se
metabolizan en el hígado) todas pueden reducir la concentración
de inhibidores de la proteasa en el cuerpo. Sin embargo, más
personas obtienen niveles adecuados de las drogas con las
dosis prescritas. Algunas clínicas están usando actualmente
el Monitoreo de Drogas Terapéuticas (Therapeutic Drug Monitoring,
TDM, siglas en inglés) para medir los niveles de drogas que
están disponibles en su sangre. En algún momento en el futuro,
estaremos listos para recetar “Drogas de Diseñador” y costomizar
las dosis de drogas para cada individuo.
Una nota sobre adherencia
Una discusión sobre
“Cómo Trabajan las Drogas” debe incluir que se mencione la
adherencia. Debido a que la cantidad de drogas que se necesitan
para suprimir al virus debe exceder ciertos niveles todo el
tiempo, la pérdida de una dosis le permitirá al virus a combatir
y reducir la efectividad de la terapia de drogas. Piense sobre
las drogas como una represa aguantando al río (el virus).
Si la represa no es lo suficientemente alta (no hay drogas
suficientes), el agua se derramará sobre la misma (replicación
viral). La comida también es importante en asegurar que hay
drogas suficientes para combatir al virus. La mayoría de los
inhibidores de la proteasa (excepto Crixivan) deben tomarse
con comida para que se absorban en la sangre. El Videx (didanosine,
ddI) requieren un estómago vacío porque el ácido en el estómago
destruye los medicamentos antes de que se absorban en la sangre.
El Crixivan se puede tomar sin grasa y con menos de 300 calorias,
o con comida si se toma a la misma vex que Norvir (ritonavir)
o Rescriptor. [Vea “¿Comenzar o no
comenzar?”]
Algunas drogas de VIH requieren
un monitoreo más cercano, y muchas veces reducciones en las
dosis, para reducir el riesgo de efectos secundarios o de
niveles tóxicos de drogas en la sangre. Otras drogas de VIH
pueden tener efectos opuestos, y pueden necesitar un aumento
en dosis para poder alcalzar niveles adecuados en la sangre.
Las enfermedades del hígado, como la hepatitis, deficiencias
heredadas de genes CYP, y múltiples medicamentos pueden causar
problemas con el metabolismo. Los doctores usan información
sobre como las drogas afectan las diferentes enzimas CYP450
(existen más de trescientas) para ayudar a determinar que
drogas se usan en la terapia de combinación y las dosis que
deben usarse.
Vea Positively
Aware en Español 2002 Guía de Drogas para el VIH (disponible
en abril) para una lista completa de las drogas antivirales
disponibles actualmente para el VIH.
|
