|
|
|
|
Nuevos Blancos, Nuevas
Drogas, Ensayos Fracasados y la Necesidad de Más Información
por Stephen L. Becker, MD
|
| Este
año pasado ha visto la aprobación de la primera
droga dirigida en contra de un nuevo blanco del VIH. Esta es
por supuesto la T-20, o enfuvitide. T-20 marca la primera clase
de drogas desde que los inhibidores de proteasa fueron introducidos
a finales del 1995. Mientras T-20 le provee a los pacientes
altamente experimentados maneras de construir un régimen
antiviral efectivo y duradero, sus inyecciones dos veces al
día, costo y disponibilidad limitada marcarán
los límites de su uso extensivo. A pesar de esto, abre
el camino a una nueva generación de inhibidores de fusión
y de entrada al virus. Muchos de estos agentes se administrarán
oralmente y sin duda proveerán maneras de interdictar
el ciclo de vida del virus para muchos pacientes. Uno solo puede
esperar que su costo permanezca en la categoría de la
mayoría de los agentes antivirales disponibles actualmente,
y por lo tanto que puedan costearse ampliamente para los pacientes
que estén recibiendo su cuidado tanto en el sector público
como en el privado.
Este año también se vio
la aprobación en los Estados Unidos y en Europa de
dos inhibidores de proteasa (IP) nuevos y un nucleósido
inhibidore de transcriptasa reversa (NRTI).
Entre estos agentes el IP atazanavir (Reyataz)
ha ganado la mayor atención. Atazanavir parece ser
efectiva en ambos pacientes ingenuos a tratamiento cuando
se eleva con ritonavir, y en algunos pacientes experimentados
en tratamiento. Atazanavir tiene dosis de una vez al día,
es bien tolerada y tiene remarcablemente poco efecto en los
niveles de colesterol o triglicéridos. Cada una de
estas características la distinguen claramente de la
mayoría de los IP aprobados. Debe tenerse cuidado cuando
se usa atazanavir con otros agentes para el VIH, como tenofovir
(Viread). Además, no puede usarse actualmente con agentes
anti-ácidos (hay estudios en camino), incluyendo inhibidores
de pompa de protón como Prilosec o bloqueadores de
H2 como Pepcid AC, Zantac o Tagamet.
Los otros IP aprobados este año
es la pro-droga amprenavir (Agenerase). Llamada Lexiva (fos-amprenavir),
esta fórmula reduce grandemente la carga de píldoras
y los efectos secundarios gastrointestinales de amprenavir.
Lexiva ha demostrado efectividad impresiva en poblaciones
de pacientes avanzados en la enfermedad (bajos niveles de
CD4, alta carga viral). Lexiva ha sido probada en pacientes
ingenuos a tratamiento, y puede usarse una o dos veces al
día con o sin ritonavir elevada. (Todos los pacientes
experimentados deben usarla dos veces al día con ritonavir.)
|
| Un
nuevo nucleósido análogo también fue aprobado
este año. Emtriva (FTC o emtricitabine) es un NRTI muy
parecido a lamivudine (3TC o Epivir). Tiene un patrón
de resistencia idéntico, es seguro y como 3TC puede tomarse
una vez al día. Se combinará pronto con tenofovir
en una píldora parecida a Combivir. |
 |
|
Ensayos Fracasados
Varios ensayos clínicos importantes
han mejorado nuestro entendimiento de las combinaciones más
efectivas de terapia antiviral. Las combinaciones que contienen
solo tres NRTIs han demostrado ser inferiores a las tres combinaciones
de drogas usando al menos dos clases de agentes antivirales.
En un estudio importante que se terminó
temprano, la combinación triple de AZT, 3TC y abacavir
(todas en una droga, Trizivir) demostró ser significantemente
menos efectiva que un régimen basado en efavirenz (Sustiva)
en pacientes ingenuos a tratamiento. Mientras Trizivir aun
tiene un lugar entre las drogas que se usan para tratar el
VIH, claramente no es tan efectiva cuando se usa como el régimen
completo y no como parte de la terapia anti-VIH.
Otros dos regimenes potentes de nucleósidos
triples resultaron ser peores que Trizivir en estudios. A
diferencia de Trizivir, el funcionamiento de estas combinaciones
fue tan tétrica que nunca debe usarse como tratamiento
único. La combinación de tenofovir, abacavir
y lamivudine fue dramáticamente menos efectiva que
la combinación de efavirenz con abacavir y lamivudine.
Didanosine (ddI o Videx) cuando se usa con tenofovir y lamivudine
fue efectiva en solo uno de los 30 pacientes que recibieron
esta combinación. Claramente se necesita más
trabajo para entender por que estos agentes efectivos fracasaron
tan míseramente.
La Droga Escogida
La guía para el tratamiento del
VIH publicada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos
listó por primera vez combinaciones de agentes que
deben usarse en el tratamiento de pacientes ingenuos. Esta
recomendación fue basada en la evaluación de
estas combinaciones en ensayos clínicos. Entre las
combinaciones preferidas se encuentran:
- efavirenz (Sustiva) con Combivir,
o
- efavirenz con stavudine (d4T
o Zerit) y lamivudine (3TC o Epivir), o
- efavirenz con tenofovir y lamivudine.
El los IP recomendadoes:
- Kaletra con Combivir, o alternativamente
- Kaletra con stavudine y lamivudine.
|
|
|
Esto no es indicativo de que las otras
combinaciones triples de drogas no son efectivas, sino que
estas no han demostrado tener la misma efectividad, seguridad
y durabilidad como las combinaciones preferidas.
|
|
Drogas en el horizonte
Varios agentes importantes están
en avance (Fase III) en ensayos clínicos. Estos incluyen
los IPs tipranavir y TMC-114. Ambos agentes parecen ser efectivos
en aquellos pacientes que estén hospedando un virus
significantemente resistente a los IPs. Si estos agentes prueban
ser efectivos deben estar disponibles para acceso expandido
en el 2004 y 2005.
Los ensayos clínicos son el medio
por el cual nuevos agentes se prueban para efectividad y seguridad.
Además son el medio para probar los agentes de cuidado
estándar. La participación en ensayos clínicos
es una parte muy importante del aprendizaje y el proceso de
descubrimiento, especialmente para los agentes del VIH.
Es de importancia vital que los participantes
en ensayos clínicos sean de diversos grupos raciales/étnicos
y sexuales. Al participar en ensayos clínicos nosotros
no solo aceleramos el proceso del desarrollo y aprobación
de drogas, sino también aprendemos lecciones valuables
sobre cómo las drogas trabajan en diferentes poblaciones
de pacientes. Si un ensayo clínico reúne sus
necesidades en particular, considere participar. Usted puede
hacerse disponible a importantes opciones de tratamiento,
pero también puede ayudar a doctores e investigadores
en el campo del VIH proveyendo información clínica.
En cambio, usted estará ayudando a personas con VIH
alrededor del mundo.
El Dr. Stephen L. Becker está
con Pacific Horizon Medical Group en San Francisco, y en la
facultad de la Universidad de California, San Francisco.
Un agradecimiento especial a Gilead
Sciences por apoyar el trabajo del Dr. Becker en la 8va Guía
Anual de Drogas para el VIH.
|
|
|
