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por Matt Sharp
Esta edición de Positively Aware
es prueba de que existe mucho que conocer y entender sobre
las 22 drogas anti-VIH actuales, incluyendo efectos secundarios,
la complejidad de la resistencia a drogas y los estándars
de tratamiento en general. Mientras pasan los años
y el tratamiento del VIH aumenta pero cambia substancialmente,
la necesidad de una guía para asistir a los doctores
y las personas que viven con VIH es requerida. La complejidad
de la enfermedad del VIH y la extensión de la pandemia
ha requerido recomendaciones de un panel de expertos en el
VIH para ayudar a guiar a aquellos menos experimentados, o
para aquellos que solo necesiten una referencia.
La Guía para el uso de Agentes
Antivirales en Adultos y Adolescentes VIH-1-Infectados son
desarrolladas por el Panel sobre Prácticas Clínicas
para el Tratamiento de la Infección del VIH y convenidas
por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS, siglas
en inglés). El panel consiste de doctores, investigadores,
proveedores de salud y defensores de las personas que están
viviendo con VIH, como también participantes del DHHS.
Con su primera publicación en 1998, la guía
ha sido revisada nueve veces, la versión más
reciente fue publicada en noviembre del 2003. Antes de esta
guía, las decisiones de tratamiento para el VIH se
basaban en información miscelánea que se reunía
de revistas médicas y experiencias de los doctores.
La Guía existe para varias enfermedades,
desde obesidad hasta enfermedades del corazón. La necesidad
de una guía es crucial para el manejo y tratamiento
de las enfermedades. El VIH no es una excepción, especialmente
dado que es una enfermedad relativamente nueva con opciones
de tratamiento en constante cambio. La Guía Antiviral
no consiste de reglas, ya que el tratamiento exitoso de las
personas VIH positivas depende de varios factores individuales.
Su propósito es servir como un recurso de información
y “entender” la enfermedad del VIH de acuerdo a
datos recientes—pero no son un mandato sobre como tratar.
La Guía siempre sobresalta el texto que refleja los
cambios en el desarrollo del conocimiento sobre el VIH y el
SIDA. Las revisiones incluyen la información más
reciente basada en el repaso cuidadoso de la información
de ensayos clínicos.
El texto detallado es útil para
doctores, defensores de tratamiento y para las personas que
están viviendo con VIH. La mayor parte de la Guía
consiste de tablas que explican lo que el texto significa
al comienzo del documento. Está dividida en secciones
que incluyen: pruebas de CD4 y carga viral, pruebas de resistencia,
consideraciones sobre cuando comenzar terapia, adherencia,
consideraciones sobre aquellos ingenuos a tratamiento para
el VIH, efectos adversos relacionados a las drogas, interrupción
de la terapia, consideraciones para cambiar de terapia (y
las opciones disponibles), el tratamiento para la infección
aguda del VIH, adolescentes, mujeres embarazadas y preocupaciones
sobre la transmisión del VIH.
CD4 células-T y cargas virales
Las pruebas de CD4 células-T y
cargas virales son diagnósticos que nos indican cómo
el virus está progresando y cuán intacto está
nuestro sistema inmunológico, lo que además
nos informa sobre decisiones de tratamiento. Las pruebas deben
repetirse para confirmar los resultados debido a que un solo
resultado casi nunca indica la historia completa. Pensar sobre
los resultados como “tendencia” a través
del tiempo es más significante que un solo resultado.
La prueba de las células-T deben ser el primer diagnóstico
del VIH y deben repetirse a los tres y seis meses luego del
primer diagnóstico.
Ya que existen tres pruebas de cargas
virales aprobados por la FDA, los proveedores deben usar el
mismo tipo de prueba en cada ocasión con sus pacientes
al comenzar o cambiar de medicamentos anti-VIH. La prueba
debe repetirse de 2 a 8 semanas luego de comenzar la terapia
para observar si se han reducido los números, y luego
nuevamente a los 3 o 4 meses para demostrar que los medicamentos
aun están trabajando. La guía también
recomienda cuánto aumento o reducción en carga
viral es substancial para justificar una decisión de
tratamiento.
Pruebas de Resistencia
La sección de resistencia de la
guía es completamente nueva debido a que el conocimiento
de la resistencia del VIH es una ciencia relativamente nueva.
Aunque complicadas, las pruebas de resistencia deben proveer
una buena indicación sobre qué drogas usar cuando
se combinan con el historial médico completo del individuo.
Las pruebas se usan para aquellos que necesitan comenzar tratamiento
y aquellos que necesitan cambiar debido a que sus medicamentos
anti-VIH no están funcionando. Dos tipos de pruebas
de resistencia se usan mejor en conjunto para obtener un mejor
resultado. El genotipo analiza que mutaciones específicas
están presentes en el VIH con un equipo tecnológico
altamente sofisticado. El fenotipo observa las concentraciones
de drogas antivirales que se necesitan para controlar al VIH.
Ambas pueden ayudar a tomar decisiones de tratamiento, pero
solo si usted tiene un virus detectable que se pueda analizar,
una carga viral de al menos 1,000 copias.
Las limitaciones de estas pruebas es que
son costosas, falta de uniformidad en seguridad de calidad,
y que pueden ser difíciles de interpretar, aunque los
resultados se explican claramente en impresos de computadora.
Si existen poblaciones virales mutadas de menos de 20% del
total del VIH en el cuerpo, la resistencia probablemente no
se detectará. Algo que recordar es que usted debe tomarse
todos sus medicamentos anti-VIH cuando este listo para su
prueba de resistencia para poder obtener el resultado más
preciso.
Comenzando la terapia
El tiempo para comenzar las drogas anti-VIH
parece estar relativamente claro en la Guía, sin embargo
comenzar tratamiento no es siempre una decisión fácil.
De acuerdo a la Guía, las personas con menos de 200
células CD4 que estén experimentando síntomas
deben comenzar terapia. Se les debe ofrecer tratamiento a
aquellas con menos de 350 células CD4 o una carga viral
de sobre 55,000. Aquellas con sobre 350 células CD4
o bajo 55,000 copias del virus pueden esperar; sin embargo,
algunos expertos en la Guía recomiendan tratamiento.
A pesar de estos límites particulares, cualquier persona
con VIH que ha tenido que comenzar el tratamiento para el
SIDA conoce que simplemente hay que estar listo y dispuesto.
Las metas de la terapia del VIH puede
ayudar a tomar decisiones informadas sobre el comienzo de
tratamiento. Los antivirales deben reducir la carga viral
lo más posible y por el más tiempo posible.
Además deben restaurar o preservar al sistema inmunológico
y reducir la enfermedad y la muerte. Cualquiera que haya sido
tratado con medicamentos anti-VIH conoce que existe un acertijo
con estas metas ya que a veces las medicinas pueden causar
toxicidades. Pero el intercambio de un virus que no ha sido
tratado es usualmente el progreso del VIH, la enfermedad y
la muerte.
Muchas veces se dice que su primer régimen
es el más importante; sin embargo, que drogas tomar
en su primer régimen no es siempre fácil de
decidir. Factores que debe recordar son potencia y durabilidad,
toxicidades relacionadas y posibles interacciones de drogas,
y con qué frecuencia debe tomarse la droga y cuántas
píldoras se requieren. Observando estos factores uno
puede ver que es importante recordar al individuo al planear
el primer régimen. La Guía clasifica a los antivirales
como “preferidos” y “alternativos.” Existen
varios regimenes preferidos y muchos más alternativos.
También existen ciertos regimenes listados como “no
recomendados” debido a que las drogas pueden ser tóxicas
cuando se usan en conjunto. Información actual sobre
terapias de una vez al día, drogas que no se recomiendan
para el primer régimen, interacciones de drogas, y
también se incluye tratamiento de iniciación
para las mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas.
Otra información importante se ha incluido en el texto,
como el hecho de que Zerit ha sido asociada con el desgaste
facial.
Interrupciones de tratamiento
La Interrupción del taratmiento
del VIH usualmente ocurre debido a efectos secundarios tóxicos,
interacciones de drogas, u obviamente si se terminan los medicamentos.
Además, las mujeres que están embarazadas pueden
considerar interrumpir el tratamiento durante los primeros
tres meses de su embarazo. La Guía no recomienda interrumpir
la terapia debido a fracaso. En cualquier momento que se interrumpan
las drogas del VIH, deben interrumpirse todas por completo
y comenzarlas todas en conjunto nuevamente debido a resistencia.
Cuando los tratamientos no trabajan o
si usted ya no puede tolerarlos debido a valores anormales
de laboratorio, efectos secundarios intolerables, o interacciones
de drogas, un cambio puede ser necesario. La Guía recomienda
cambiar las terapias si se observa un aumento en la carga
viral de niveles indetectable a detectables, un fracaso en
el aumento de células CD4 de 25-50 durante el primer
año de tratamiento, o si ocurren cualquiera de las
enfermedades relacionadas al SIDA. A qué drogas cambiar
puede ser la decisión más compleja que un paciente
y su doctor tomarán juntos. Idealmente, tres drogas
a las que el virus de la persona aun sea sensitiva deben usarse
en el nuevo régimen. Frecuentemente, en pacientes experimentados,
tres o dos drogas nuevas no son una opción. En ese
caso quizás no tenga sentido cambiar terapias si la
carga viral es estable. Considere, sin embargo, terapias experimentales
en ensayos clínicos.
La Guía tiene una sección
extensiva sobre el manejo de tratamiento en individuos experimentados
que incluye la definición de fracaso en tratamiento,
y manejar los pacientes dependiendo de la razón por
la cual las drogas cesaron de trabajar. Además existen
secciones explicando la información actual sobre observaciones
clínicas asociada con HAART (tratamiento altamenta
activo antiviral, por sus siglas en inglés) como enfermedades
del hígado y acidosis láctica, un efecto secundario
del tratamiento que puede ser fatal. Otros efectos secundarios
incluyen diabetes, mal-distribución de grasa, e hiperlipedemia,
condiciones conocidas actualmente como lipodistrofia. Otras
secciones incluyen la infección aguda del VIH, tratamiento
en adultos, adolescentes y mujeres embarazadas.
No escritas en piedra
La Guía es un documento en constante
cambio que refleja los estándars actuales sobre el
tratamiento del VIH y son una guía importante para
asistir a los doctores a tomar decisiones de tratamiento responsables.
Para leer el documento completo visite http://AIDSinfo.nih.gov
(en inglés solamente). Este tiene información
sobre todas las guías disponibles sobre el SIDA, incluyendo
adultos y adolescentes, pediátricos, transmisión
durante el parto, prevención luego de la exposición
al virus con profilaxis, complicaciones y pruebas del VIH.
Existen suplementos disponibles para mujeres y el embarazo.
Usted puede obtenerlas en la red o ordenarlas para su uso
personal.
Matt Sharp es el Director de Educación
de Tratamiento de TestPositive Aware Network.
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Regimenes Antivirales Recomendados para
el Tratamiento del VIH en Individuos Ingenuos según
se a establecido en la Guía para el Uso de Agentes
Antivirales en Adultos y Adolescentes infectados con
VIH, noviembre 2003, http://aidsinfo.nih.gov
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Regimenes Basados
en NNRTI
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Regimenes Preferidos
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Sustiva + Epivir + (Retrovir o Viread
o Zerit*) —excepto para mujeres embarazadas o con
el potencial de quedar embarazadas**
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Sustiva + Emtriva + (Retrovir o Viread
o Zerit*) —excepto para mujeres embarazadas o con
el potencial de quedar embarazadas**
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Regimenes Alternativos
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Sustiva + (Epivir o Emtriva) + Videx —excepto
para mujeres embarazadas o con el potencial de quedar
embarazadas**
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Viramune + (Epivir o Emtriva) + (Retrovir
o Zerit* o Videx
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Regimenes Basados
en IP
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Regimen Preferido
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Kaletra + Epivir + (Retrovir o Zerit*)
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Regimenes Alternativos
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Amprenavir/Norvir# + (Epivir o Emtriva)
+ (Retrovir o Zerit*)
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Atazanavir + (Epivir o Emtriva) + (Retrovir
o Zerit*)
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Crixivan + (Epivir o Emtriva) + (Retrovir
o Zerit*)
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Crixivan/Norvir# + (Epivir o Emtriva)
+ (Retrovir o Zerit*)
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Kaletra + Emtriva + (Retrovir o Zerit*)
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Viracept + (Epivir o Emtriva) + (Retrovir
o Zerit*)
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Saquinavir (gel-duro o gel-suave)/Norvir
+ (Epivir o Emtriva) + (Retrovir o Zerit*)
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Régimen de
Triple NRTI – Solo cuando un régimen de
NNRTI o IP no se puede o no se debe usar como primera
terapia
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Solo como una alternativa a a un régimen
basado en NNRTI o IP
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Ziagen + Epivir + Retrovir (o Zerit*)
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*Mayor incidencia de lipoatrofía,
hiperlipidemia, y toxicidades mitocondriales reportadas
con Zerit que con otros NRTIs
**Mujeres con el potencial de quedar embarazadas
implica mujeres que quieren concebir o aquellas que
no están usando métodos efectivos de contracepción
#Dosis baja (100-400 mg) de Norvir
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